婴儿糖尿病酮症酸中毒1例

介李璞，张玉珏

(甘肃省兰州市第一人民医院儿内科，兰州 730050)

儿童糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是小儿胰岛素依赖性型糖尿病(insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)最常见的急性并发症。我院近日遇到1例8月大婴儿以呼吸困难、频繁呕吐、烦躁为主要表现的DKA，现报道如下。

1 临床资料

患儿，男，8月龄，因“烦躁、哭闹2 d，呼吸困难1 d，呕吐5次”于2013年8月31日晚21时急诊来我院。2 d前患儿无明显诱因出现烦躁哭闹，无发热、咳嗽，面色红润，病初无呼吸困难，遂即呕吐胃内容物1次，非喷射状，无腹泻，就诊于我院门诊，查血常规：WBC 9.6×109/L，N 56%，肌注胃复安3 mg，口服头孢克洛0.125 g，1日3次，利巴韦林50 mg，1日3次，患儿仍烦躁，哭闹比平日多，食欲欠佳，间断呕吐胃内容物4次，非喷射状，不含咖啡样物质或鲜血，无腹胀、腹泻，进食后呕吐明显。今晨发现患儿呼吸急促，无咳嗽声嘶及口唇发绀，烦躁哭闹，体温36.4℃，于社区门诊静点头孢呋辛钠75 mg，炎琥宁60 mg，地塞米松2 mg，症状不缓解，呼吸深大，无发绀，呼出气体无明显异味，无惊厥及昏迷，否认异物吸入史，为进一步治疗，急诊收住我院儿科。入院查体：烦躁、哭闹，体温36.5℃，呼吸深大急促，三凹征阳性，咽无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰因及喘鸣音，心前区无隆起，未触及震颤，心率120次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，未触及包块，未见胃肠型，无压痛，肠鸣音3～4次/min。颈无抵抗，生理反射存在，病例反射未引出，四肢肌张力及活动良好。实验室检查：血、便常规未见异常，胸片检查、心脏彩超未见异常；尿常规：尿糖2+，酮体2+；血气分析：pH 7.01，PaCO213 mmHg，PaO2134 mmHg，HCO33.3 mmol/L，TCO23.7mmol/L，BE(B) -25.7 mmol/L，SaO297%，THbc 10.5g/dL，Na+117 mmol/L，K+3.3 mmol/L；脑脊液检查：脑脊液压力不高，外观清亮，细胞数不高，蛋白定量0.20 g/L，氯化物定量125 mmol/L，葡萄糖定量19.8 mmol/L明显升高；静脉血糖12.8 mmol/L。诊断：糖尿病酮症酸中毒。给予胰岛素、纠正水电解质平衡紊乱等治疗15 d，血糖控制良好，精神食欲好，一般情况良好，予出院。

2 讨 论

儿童糖尿病分三类：I型糖尿病占98%，II型甚少，其它特殊类型极为罕见，5～6岁和11～13岁是两个高发年龄组，3岁以下仅占糖尿病患儿的3%左右，而婴儿糖尿病发病率更低[1]。I型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)病因不详，目前认为是种自身免疫性疾病，发病与遗传、病毒感染、环境因素等有关，约40%有阳性家族史，双生子的研究表明同卵双胎发病一致性约为50%，在所有儿童糖尿病患者中90%～98%具有DR3或DR4抗原或者二者并存，这些均表明遗传为本病的主要发病因素之一。在风疹、腮腺炎及柯萨奇等病毒感染流行后，小儿糖尿病发病率增高[2]。在上述多种因素作用下，引起自身免疫反应，导致胰岛细胞损伤和破坏而产生的综合征，其典型症状为多饮、多食、多尿和体质量下降[3]。患儿发病年龄越小，并发酮症酸中毒比例越高，5岁以下并发酮症酸中毒发生率74.5%，婴儿达83%[4]。儿童DKA临床表现复杂，往往以合并全身系统并发症为首发症状表现，早期症状无特异性，在发生意识障碍之前常出现呼吸、消化及随后的神经系统表现。以食欲不振、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水等为主要表现，临床易误诊为急性胃肠炎、腹泻等；以发热、咳嗽、呼吸急促等为首发症状，易误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等；表现为嗜睡、烦躁、昏迷、抽搐则易误诊为颅内感染性疾病、低钙惊厥、中暑等；发病年龄越小越易误诊，是临床最常见的内分泌急症之一，是导致糖尿病患儿住院及死亡常见病因[4]。

小剂量胰岛素持续静脉输入是治疗DKA一种比较简单有效的方法，能抑制糖异生及脂肪和钾的摄取，可防止低血糖和低血钾等并发症的发生，以0.1 U/(kg·h)的速度静脉输注胰岛素，使血胰岛素浓度达85～160 U/ml，恰巧在生理作用范围內，与正常小儿葡萄糖耐量实验时达到的峰值相同，在治疗DKA的同时使代谢反应稳定而持续地进行，胰岛素受体也充分饱和。加大剂量不会增大疗效，反而会带来低血糖等不良后果[5]。

临床通过血糖、血气分析、葡萄糖耐量试验及糖化血红蛋白等检查，诊断DKA不难，但该病患儿易合并各种感染，临床表现极易混淆，而延误糖尿病诊断治疗，临床误诊率达33%[6]，常见的误诊原因：① 病史询问不详细；② 仅注意消化道、呼吸道或神经系统症状，忽视对脱水、呼吸困难等原因的综合分析，甚至错误使用葡萄糖，导致病情加重；③ 诊断思维局限；④ 忽视必要的辅助检查，如血糖、血气分析、电解质等，仅凭经验诊断治疗[7]。本例入院后以精神障碍、呕吐、脱水为主要症状，曾误诊为颅内感染性疾病，第一时间行腰椎穿刺术，术中测脑压正常，脑脊液清亮，脑脊液葡萄糖含量明显升高引起警觉，遂测血糖、血气分析等明确诊断，给予正确治疗，15 d后，血糖控制良好出院。

从以上分析可以看出，DKA诊断并不难，主要因为婴幼儿发病率相对低，未引起临床医生足够重视，相信在今后的临床工作中不断总结经验，提高对本病的认识及警惕性，配合辅助检查，婴幼儿糖尿病合并酮症酸中毒的误诊率会大大减少。

参考文献

[1] 胡亚美, 江载芳, 主编. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社,2002.

[2] 魏雪梅, 付 丹, 张 琴. 以酮症酸中毒为首发症状的小儿糖尿病32例临床分析[J]. 海南医学, 2013, 24(8): 1189-1191.

[3] 杨锡强, 主编. 儿科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社, 2004:497-503.

[4] Gao Y, Guo X H, Vaz J A. Biphasic insulin aspart 30 treatment improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes in a clinical practice setting: Chinese PRESENT study[J].DiabetesObesMetab, 2009, 11(1): 33-40.

[5] Warren M L, Conway M J, Klaff L J,etal. Postprandial versus preprandial dosing of biphasic insulin aspart in elderly type 2 diabetes patients[J].DiabetesResClinPract, 2004, 66(1): 23-29.

[6] 赵淑艳, 李桂梅. 儿童糖尿病酮症酸中毒16例误诊讨论[J]. 临床误诊误治, 2007, 20(6): 28-29.

[7] 付海波，徐 静. 容易误诊为小儿重症肺炎的肺外疾病[J]. 临床误诊误治, 2010, 1(23):19.