神经内科住院医师诊治重症卒中临床能力培训的探索

张艳，宿英英

卒中是神经内科常见病，重症患者具有并发症多、致残率和致死率高的特点[1]。为了提高其抢救成功率，应该对神经内科住院医师进行神经专科知识和重症医学知识综合能力的培训，作为国家级神经科教学基地，我院神经内科在这方面进行了多年探索和经验积累。

1 以理论指导工作实践

由于重症卒中患者的诊治需要扎实的神经科与重症医学科的专业知识，因此，住院医师应以医学理论知识指导实践，以临床实践促进理论水平的提高。既要求熟知卒中的病因、发病机制、影像学特点、诊治方案等，还要求掌握常见并发症（例如：颅内压增高、脑疝、肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心功能衰竭、消化道出血、胃肠道功能不全、泌尿系感染、肾功能衰竭、酸碱失衡和水电解质失衡等）的处理，同时还应具备生命支持需要的相关知识和技能，例如：心肺复苏、除颤仪的使用、呼吸机的应用和营养支持等。住院医师可以从教科书、文献中获得上述理论知识，临床实践中带教老师予以指导，使住院医师能够将理论知识融会贯通、运用于临床。同时可以推荐住院医师学习相关领域的指南和专家共识[2-4]，例如：《急性缺血性脑卒中患者早期处理指南》、《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识》和《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》等。这些指南和共识既是相关问题最新最系统的总结，亦具有直接的临床指导意义，便于住院医师学习和使用。

2 以病例讨论带动学习

在临床实践中，住院医师会遇到形形色色的卒中病例，每个病例都有各自的特点，而不像教科书中讲述的那样典型，重症病例还会存在很多干扰病例分析的影响因素，例如：重症患者大多不能清楚地自述病史、意识障碍患者的神经系统查体能够提供的定位信息有限、患者经常伴有多种并发症容易干扰原发病的诊断等，使得原本对疾病诊断能力有限的住院医师更加困扰。因此，带教老师可针对典型病例就问诊的方法、体格检查和辅助检查的结果分析、病例特点的总结、神经系统定位和定性诊断、并发症的诊断、疾病的治疗方案等问题引导住院医师展开深入讨论，以住院医师为主体，以带教老师为向导，进行讨论式教学[5]。在讨论中发现问题、解决问题，并鼓励住院医师积极提出问题，有的放矢地进行学习。

3 以临床问题为切入点

重症卒中患者并发症较多，常伴有许多神经内科专业知识以外的问题，对于专科住院医师较为生疏，针对此现象推荐以临床具体问题为切入点，指导住院医师深入学习。例如针对酸碱失衡问题，带教老师可以一例混合型酸碱失衡为切入点，带领住院医师系统学习如何分析动脉血气分析的检测结果、患者具有哪个类型的酸碱失衡、是否处于代偿范围、应该如何纠正。通过这样深入、细致的分析，帮助住院医师深刻理解相关知识和掌握有效的处理方法。

4 注重操作技能训练

住院医师还应掌握一些特殊操作技能以助于重症卒中患者的监护治疗，例如：深静脉置管术、颅内压监测技术等，这些技能应该由带教老师严格掌握培训进程。首先，住院医师应熟知相关操作的适应证、禁忌证、操作规程、意外情况和并发症的处理；第二步，带教老师亲自示教，演示应该如何操作，并进行相关讲解；第三步，在带教老师的监督和指导下，住院医师操作；第四步，经过反复多次操作训练，直到能够按照规范顺利完成此项操作，住院医师方可完全独立进行。严格经过上述几个步骤的培训，住院医师进行技能操作才会更安全、成功率更高。

以上是我们对住院医师重症卒中诊治具体培训工作的总结，通过上述临床综合能力的培训，将有助于住院医师在重症卒中诊治方面的专业知识、技能和临床思维能力的不断提高。

1 Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury[J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

2 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

3 宿英英, 黄旭升, 潘速跃, 等. 神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识[J]. 中华神经科杂志, 2012, 45:752-756.

4 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)[J]. 中华神经科杂志, 2011, 44:787-791.

5 董会卿, 宿英英, 张津, 等. 应用病例讨论与学习方法培养全科医师神经内科疾病诊治思维方式探讨[J]. 中国全科医学, 2004, 7:300-302.