一例硬脑膜动静脉瘘术后患者的康复护理

2014-01-21陆海红闫玮娟

中国疗养医学 2014年5期

关键词：脑膜动静脉膀胱

陆海红闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院康复科，266071)

一例硬脑膜动静脉瘘术后患者的康复护理

陆海红闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院康复科，266071)

报告一例硬脑膜动静脉瘘术后患者的康复护理，针对患者病情的特殊性，在康复科常规护理的基础上，给予专业的康复治疗措施、康复专科护理、心理护理以及健康教育等，减少了并发症的发生，保证患者能够有效地进行康复功能训练。

硬脑膜；动静脉瘘；康复护理

硬脑膜动静脉瘘(Dural arteriovenous shunts，DAVSs，或Dural arteriovenous fistulas，DAVFs)是一种主要累及脑膜及其附属物的血管性疾病，主要病理特点是颅内外供血动脉直接与颅内静脉窦沟通，病灶内血流快速，正常脑区因低灌流而缺血缺氧(盗血)，从而引起颅脑的一系列病理生理改变[1]。因该病临床少见，其发病率尚无准确统计，确诊本病的唯一方法是选择性颅内动静脉造影，可清晰地显示病变处的异常血管。由于本病的自然病程是逐渐加重的，神经系统的损害在晚期为不可逆，所以硬脑膜动静脉瘘应早期手术治疗。治疗效果的好坏主要取决于手术时机和手术方式的选择。好的治疗效果能否得以延续，患者能否顺利地回归家庭，回归社会，科学有效的康复治疗是至关重要的。我科于2013-02-17收治一名硬脑膜动静脉瘘术后患者，综合康复结合高压氧治疗，取得了良好的治疗效果，现将康复护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，女，30岁，诊断：硬脑膜动静脉瘘术后。患者于2012年5月无明显诱因出现双下肢麻木、无力，有“踩棉花”感，继而出现大腿及会阴部麻木，伴小便费力。患者曾先后多次在外院诊治，行颈髓MRI示“延髓至C5椎体上缘水平颈髓内异常信号，C3～4椎间盘膨出”，颈髓MRI增强检查“延髓内异常强化信号”，拟诊为“多发性硬化”，给予激素、改善循环、营养神经等治疗，症状仍呈进行性加重，患者于2012年8月在输液过程中，病情突然再次加重，出现四肢活动不灵、尿潴留、大便不能自行排出，伴发热及胸闷憋气，不伴恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物成双，无言语不清，无肢体抽搐。家人送至青岛市某医院诊治，因呼吸困难呈进行性加重，行气管切开并呼吸机辅助呼吸，2012-09-02行“脑血管造影术＋硬脑膜动静脉瘘栓塞术”，颅内血管多角度造影和3DRA显示“左侧小脑天幕缘近岩下窦处有一瘘口，主要通过枕大孔区静脉引流，可见脊髓背侧迂曲、扩张引流静脉，余未见异常”，遂行栓塞术治疗，术后呼吸困难逐渐纠正，余症状无明显改善，2012-10-18行颅脑CT检查“颈脑膜动静脉瘘术后复查所见”，病情稳定后转青岛阜外心血管病医院行康复治疗至今，但仍遗有双上肢活动不灵，双下肢麻木并活动不能。今为进一步康复入我院治疗。现患者精神、饮食可，睡眠佳，大便不能自行排出，间歇导尿。入院查体：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 100/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。双上肢肌力3级，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力降低。T10以下深感觉消失，浅感觉正常，膝反射、跟腱反射(＋＋)，踝阵挛(－)，腹壁反射等浅反射消失，双侧Babinski征(＋)。日常生活能力评定得分9分。徒手功能检查得分0分。辅助检查，①颅内血管多角度造影和3DRA：左侧小脑天幕缘近岩下窦处有一瘘口，主要通过枕大孔区静脉引流，可见脊髓背侧迂曲、扩张引流静脉(2012-09-02于青岛市某医院)。②颅脑CT检查：颈脑膜动静脉瘘术后复查所见(2012-10-18于青岛市某医院)。现患者肢体功能恢复良好，能部分地完成生活自我照顾。

2 治疗

2.1 药物治疗甲钴胺片(弥可保)500 μg，3次/d；银杏叶提取物片(金纳多)40 mg，3次/d；谷维素片20 mg，3次/d。2.2高压氧治疗高压氧显著促进神经修复再生和功能恢复，使神经水肿消退，神经轴索和髓鞘明显再生，神经轴突生长加快，神经传导功能出现较早且恢复较快[2]。

2.3 中医治疗给予普通针刺、电针、头皮针治疗，选取穴位：头部为百会、四神聪、头针运动区、感觉区、足运感区；上肢为肩、肩贞、肩、臂、曲池、手三里、外关/内关、尺泽、合谷、八邪；下肢为风市、血海、足三里、三阴交、太溪、解溪、八风、丘墟；背部为大肠腧、肾腧。

2.4 康复治疗运用截瘫肢体训练、关节松动训练，有氧训练，结合微波、电子生物反馈疗法改善肢体运动功能、提高日常生活活动能力。

3 护理

3.1 康复护理指导患者及家属学会良知位的摆放及轴线翻身法，床上训练为每日被动活动双下肢1次/2 h，每次不少于5 min，鼓励患者自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器等锻炼，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则，达到上肢肌肉强度和耐力的不断加强，防止废用综合征的发生；坐位注意练习撑起减压；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜职业训练。鼓励患者尽可能地完成力所能及的自我生活照顾，从生活中得到锻炼，同时也让患者在日常的自我照顾中获得自信。

3.2 间歇性导尿的护理

3.2.1 制定饮水计划每日液体量应限制在1 000～2 000 mL，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125 mL左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。

3.2.2 间歇性导尿严格遵守无菌原则，防止泌尿系感染，导尿管充分润滑，尽量减轻尿道黏膜损伤，引流要彻底，尿液成滴流出后不要急于拔出尿管，应在缓慢拔出时，屏气增加腹压或轻压膀胱，使膀胱彻底排空[3]；防止泌尿系感染，具体导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。当残余尿量少于100 mL或为膀胱容量20%以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿；每日的导尿次数不超过6次[3]。

3.2.3 膀胱功能训练法通过尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法。耻骨上区轻叩法，屏气法，挤压法，盆底肌肉训练，尿意习惯训练。

3.2.4辅助检查间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，以后根据情况延长到每2～4星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数＞10个/每高倍视野，或细菌计数连续2 d超过104个/mL时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。对尿液混浊，沉淀物较多时，可酌情给予膀胱冲洗。

3.3 便秘的护理培养定时排便的习惯。饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。提供隐蔽排便环境。协助患者采取最佳的排便姿势，利用重力和腹内压。进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。如果上述措施仍不能自行排出大便，指导或协助患者正确使用简易通便法和缓泻剂，但应告之患者长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成患者对药物生理、心理上的依赖。必要时予以灌肠。

3.4 心理护理首先要倾听患者的诉说，对患者表现的恐惧、害怕，给予理解；注意观察患者的心理反应，做好患者的心理疏导工作。对待患者要热心周到，语言轻柔，用语得当，语气和蔼可亲。通过交谈了解患者引起焦虑的因素，同时加强对患者家属的心理疏导，避免在患者面前流露不安、忧虑的情绪，争取家属配合，与医务人员一起鼓励患者增加战胜疾病的信心，使患者解除焦虑的情绪。认真观察患者的言行，注意细微变化，提供希望的治疗信息，进一步加强护患沟通，引导患者放弃某些非良性的念头去适应现状，改变不良认知，调动患者积极情绪，正确对待人生挫折，解除心理负担，缓解抑郁情绪。以一种正确的心态面对目前的疾病状态，积极参加康复锻炼[4]。

3.5 健康教育通过有效沟通，了解患者的健康知识需求，采用循序渐进式的讲解与书面阅读相结合的教育方式。使患者及家属了解患者目前身体状况，了解患者的治疗护理方案，并能积极配合相关工作，协助患者调整自我形象，积极的参与到康复锻炼中。