乳腺癌诊断和疗效评价的MRI研究进展

董永兴 孙鹏飞

乳腺癌是女性常见的肿瘤，我国发病率较欧美国家低，但近年来有上升的趋势，且年轻化，死亡率居高不下，极大地危害女性的身心健康，对社会、家庭造成极大的经济负担。目前，乳腺癌常用的影像学诊断方法包括超声、软X线摄影、MSCT及MRI(magneticresonance imaging,MRI)。软X线摄影经济、方便，是目前乳腺病变筛查的首选影像学检查方法，但其在乳腺癌分期、疗效评价方面存在较大的局限性,对于一些特殊的患者(乳腺较致密、年龄＜40、有家族史、等级较高的浸润性乳癌等)应用，会影响准确率[1]。MSCT的优势可进行多种后处理重建，对瘤体大小测量也有一定帮助[2]，有助于肿瘤的分期，但其软组织对比分辨率较低、尤其致密型软组织更是如此，从而限制了其在乳腺癌诊断、分期及疗效评价中的价值。18FFDGPET/CT可反映肿瘤代谢，虽然诊断乳腺癌特异性高于MRI，但敏感性不高，且此检查费用较昂贵[3]。MRI因其良好的软组织分辨率及多参数成像、尤其动态增强(DCE-MRI)、灌注成像(Perfusionimaging)及弥散加权成像(Diffusion-weightedMRI)的优势，使得其在乳腺癌中的应用日益广泛。本文就MRI在乳癌诊断及疗效评价中的价值进行综述，旨在提高乳腺癌的诊治水平。

乳腺MR成像技术较多，包括DCE-MRI、磁共振波谱成像(MRS)、DWI及脂肪抑制技术等,其中DCE-MRI、DWI能够更好地显示肿瘤的血供/血流动力学、内部结构(缺血、坏死)等病理特征国内研究较多；MRS的应用在国外研究较多，可反映肿瘤和正常组织之间的代谢不同，在分子水平上反映肿瘤情况，从而在乳腺癌诊断、分期及疗效判断中发挥重要作用。

1 MRI在乳腺癌诊断、分期中的应用

1.1 MRI在乳腺癌诊断中的应用MRI对早期乳腺癌的诊断及临床分期具有重要作用。尽管乳腺X摄影是乳腺主要的检测方法，但最近的乳癌诊断指南已将MRI列为重要的检查方法[4]。美国癌症协会[5]最新发布的乳癌早期诊断指南指出大约20～25%或更多患者，尤其是对于高危病人(如有家族史、患有卵巢癌或淋巴癌)，将从MRI扫描中获益。在携带乳腺癌易感基因(BRCA1/2)和临床分期低于T2的患者，MRI可以较敏感的检测出来，而传统的乳腺摄影则难以发现[6]。

急性乳腺炎、局部浸润性乳癌在临床表现、其他检查上和炎性乳癌有相似的表现，而MRI(T2-weighted)可以鉴别开来，从而提高了炎性乳癌的诊断率[7]。MR功能成像，如DCE-MRI能较好地反应肿瘤血管渗透性[8]，在肿瘤良恶性判断方面具有较高的准确率。Youk[9]等对62例乳房有肿物的患者进行DCE-MRI检查，最后27人进行了病理证实，13个病人身上共有17个恶性病灶被发现。MR特殊序列应用对乳癌诊断亦具有重要意义。Partridge[10]等在研究脂肪对DWI信号影响中证实脂肪抑制可以帮助DWI上病灶显现的更加显著。

1.2 MRI在乳腺癌分期中的应用乳癌腋窝淋巴结的转移较常见，大部分患者术前能触及腋窝淋巴结肿大，而术前并没有触及淋巴结肿大的患者有三分之一术中才发现淋巴结转移，这对患者预后产生一定的影响。Ning[11]等报道在综合分析了251例患者ADC、增强曲线类型等多个参数，并与病理对照后发现MRI对转移淋巴结的检出率非常高。Narumi等[12]报道DWI对腋窝淋巴结检出次于T2WI，但在应用超顺磁性氧化铁(USPIO)后敏感性及精确性提高。另有研究[13-14]表明DWI和ADC对乳腺癌的延伸范围评估也有潜在的价值。对于已诊断为乳癌的患者，对侧乳房肿瘤的检查将决定临床分期，普通乳腺X摄影和临床检查往往漏掉，而MRI能敏感的检测出对侧乳腺肿瘤，阴性预测值可达到99%[15]。总之，随着MRI技术的迅速发展，最终患者会在乳癌诊断及疗效评价中获益。

2 乳腺癌MRI特征与肿瘤标记物间的相关性

肿瘤在发生、发展过程中会产生多种肿瘤标记物，如人类表皮生长因子、血管内皮生长因子，以及雌激素受体、孕激素受体等。通过对这些标记物的检测，可以预测肿瘤生长速度及对治疗的敏感性，进而可以制定更加合理的治疗方案，但通过有创手段检测肿瘤标记物临床推广困难。基于这一点，MRI在肿瘤标记物活体评价中的应用研究有重要价值。

2.1 ER/PRER/PR分别是雌激素受体和孕激素受体，激素依赖性器官或肿瘤表达较多见，对激素治疗有指导意义，且与MRI特点也有一定相关性。Jagannathan[16]等报道ER表达阴性的乳癌患者，其瘤体体积较大、血管生成较强；在对病人进行MRS检查后分析发现三阴性乳癌患者(ER-、PR-和HER-)的总胆碱聚集要比其他患者高。Chang[17]等DCE-MRI研究表明病灶边缘针刺状与PR阳性表达相关。

2.3 人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowth factorreceptor-2，HER2)即c-erbB-2基因，具有酪氨酸激酶活性。HER2是重要的乳腺癌预后判断因子，HER2阳性(过表达或扩增)的乳腺癌，其临床特点和生物学行为有特殊表现,治疗模式也与其他类型的乳腺癌有很大的区别，且与MRI特点有较高的相关性。Martinique等[18]对190例患者进行DWI检查，结果表明肿瘤生物异质性会影响影像参数，即HER2富表达，ADC中位数水平较高。另有报道[19]HER2表达阴性的患者ADC水平较低。

3 MRI在乳癌疗效评价中的应用

评价乳癌对放化疗是否敏感及愈后情况有很多方法，像超声、乳腺钼靶、临床触诊及病理活检等，以上检查与病理结果相比准确率不高。MR多参数成像的应用几乎可以替代病理，现在很多研究[20,21]已报道MRI评价药物敏感性及愈后情况准确率与病理结果比较，相差无几。

Osman等[22]进行的研究证实通过动态磁共振增强方法检测治疗后剩余病灶的范围来预测患者总存率和无病生存率是有重要价值的。Liu等[23]进行的一项关于DWI-ADC评价乳癌对化疗药物敏感性的研究中报道，化疗后ADC变化越大，表明对化疗越敏感；最初ADC水平较低的肿瘤可能对化疗敏感；化疗后早期ADC水平显著的增加表明对化疗较敏感。MRS能反映肿瘤细胞代谢情况，与DCE-MRI表现相符合。Baek等[24]对36个病人分别进行了DCE-MRI和MRS检查，结果表明MRS提示肿瘤细胞代谢旺盛，TIC呈现为流出型。另外，MRS能反映肿瘤治疗后早期代谢的变化，有助于较早的调整治疗方案。这就说明在化疗过程中我们可以通过MRI来评价肿瘤对药物的反应敏感性，从而制定更好的治疗方案是值得肯定的。肿瘤放射敏感性是指肿瘤局部对放射线的敏感程度，反应在临床上，表现为治疗后瘤体体积变化情况，分为完全消退(CR)、部分消退(PR)、无变化(NC)和增大(PD)。肿瘤治疗的疗效评价可分为近期疗效和远期疗效，前者也常以治疗结束时瘤体大小情况作为依据。MRI对软组织有良好的分辨率，并反映肿瘤的血流动力学特征，可以作为乳癌放疗后近期疗效评价的重要方法。Bonomo[25]等人在对两组病人(一组单纯化疗，另一组放化疗同步进行)分别进行DWI及DCE检查，结果表明ADC和TIC能较早的发现瘤体变化，从而制定合理的治疗计划，将单纯化疗改为放化疗同时进行，为手术提供了机会。

总之，MRI可以很好的检测乳癌患者放化疗后剩余病灶的范围和反应肿瘤功能及代谢状况，评价放化疗疗效。但也有一定的局限性，在一些情况下[26]会出现过高的评价，如化疗后出现散在结节以及合并有导管内原位癌患者；另外，以上各研究层次不一，这就需要我们进一步去探讨，综合评价，对临床治疗提出更好的指导。

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