损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床探讨

文碧荣

株洲市中医伤科医院创伤外科，湖南株洲 412007

当前，社会发展速度加快和人们生活水平不断提高，使得严重腹部创伤的发生率日益增高。严重腹部创伤患者由于涉及多脏器损伤，易出现严重的机体功能障碍，同时合并低体温、凝血功能障碍和酸碱失衡。传统治疗多采用外科手术，但该种手术方法治疗的术后死亡率较高。随着医疗技术水平不断提高，损伤控制外科手术得到发展和广泛应用，其与传统手术要求一次性执行确定性手术的观点不同，更强调第一时间挽救患者的生命和维持机体功能。针对这种情况，本文对我院收治的严重腹部创伤患者行损伤控制外科手术治疗，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月—2014年1月收治的严重腹部创伤患者40例。创伤原因分为开放性外伤和闭合性外伤，主要包括：刺伤、炸伤、交通事故、坠落伤等；损伤器官有单个，也有两个或两个以上的脏器损伤。将所有患者随机分为对照组和治疗组，每组20例。对照组20例患者中，男性13例，女性7例；年龄12～72岁，平均年龄(29.4±4.1)岁。治疗组20例患者中，男性12例，女性8例；年龄13～74岁，平均年龄(30.2±4.5)岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统外科手术治疗，术后于外科ICU中心进行常规复苏。传统手术治疗方法：采用确定性手术，根据患者的损伤情况、损伤类型，采用不同的手术方法。在切开腹膜后将患者腹腔内液体吸干净，并根据腹腔内容物判断患者的损伤性质和大致的部位，并探查器官和组织，处理腹部内脏器损伤，并使用生理盐水冲洗，根据患者情况选择是否引流。

治疗组采取损伤控制性手术治疗，具体治疗方法如下：①术前处理：患者入院后应立即给予心电监测，密切观察患者生命体征变化；给予面罩吸氧，保持患者呼吸通畅；建立静脉通道，改善患者血容量不足的情况，必要时还应给予血管活性药物控制血压。②早期手术：对患者腹腔进行探查，将出血部位封闭并采取有效的止血措施，同时将腹腔内污染物清除；对肝破损的情况要进行缝扎或切除，若仍未止血或出血部位较深，则需采取纱布填塞、动脉结扎等方法快速止血，同时清除腹腔异物、胆汁及肠内容物等，冲洗腹腔，必要时可行消化道造瘘术，引流管放置稳固后封闭腹腔切口。③ICU复苏：要实施脏器功能复苏，保持患者各项生命指标正常，纠正凝血功能障碍和低体温，并明确患者腹部损伤情况。④确定性手术：患者生理机能基本稳定后，应及时采取确定性手术恢复损伤的脏器。比较两组患者的临床疗效及并发症发生率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

表1 两组患者临床疗效对比分析[n(%)]

从上表1可知，治疗组治愈19例，治愈率95.0%，死亡1例，死亡率5.0%；对照组治愈12例，治愈率60.0%，死亡8例，死亡率40.0%。两组数据比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者并发症比较

从上表2可知，治疗组并发症发生率15.0%，明显少于对照组并发症发生率45.0%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

对于严重腹部创伤患者的治疗，传统观念认为首次手术就要起到根治性的作用，具体来说就是要立即接受确定性修复和重建[1]。虽然采用这种方法使手术成功了，但是术后死亡率极高。因为严重腹部创伤患者的生理功能衰竭，若施以复杂且创伤性大的确定性手术，势必会让患者无法耐受，导致患者生理功能紊乱程度加剧，最终引发多个脏器功能衰竭，导致术后死亡[2]。经研究发现，并发症率和死亡率高并非因手术不成功引起，而是术中造成继发性损伤及术后出现低体温、酸碱失衡、凝血功能障碍所致。只有彻底改善这几种严重的机体功能紊乱，才能及时挽救患者生命[3]。

本文研究认为符合以下两项或两项以上的干外伤患者可以实施损伤控制外科手术，具体分为以下四项：①III-VI级严重肝破裂合并失血性休克的患者，短时间经大量输血，血压上升不明显者；②腹腔内主要血管损伤或术中大出血难控制，手术视野显露差或循环不稳定者；③合并代谢性酸中毒、低体温及凝血功能障碍者；④合并严重多发伤，对复杂手术耐受性较差者[5]。

损伤控制外科手术的具体实施内容包括术前处理、早期手术、重症监护中心复苏、确定性手术几个阶段。术前处理主要是对患者进行心电监测，并密切观察患者生命体征变化；同时通过面罩吸氧、建立静脉通道、给予血管活性药物等来保持患者呼吸通畅，纠正患者血容量不足及控制血压。早期手术较为简单，主要是止血并清除腹腔内污染物，然后及时封闭腹腔切口。重症监护中心复苏主要是纠正患者酸碱失衡、凝血功能异常、低体温及呼吸困难等症状。确定性手术是在患者机体功能基本恢复稳定后，通过采取确定性手术来修复患者损伤的脏器。损伤控制外科手术的主要目的就是为了避免因低体温、凝血功能障碍、酸碱失衡这三项致死联征相互作用导致患者生理损害程度加剧，降低死亡率[6]。

损伤控制外科手术的术前处理需对入院患者建立静脉通道，并积极采取抗休克处理，与此同时还要进行传统开腹术探查腹内情况，手术过程需以快速止血及控制感染为主要目的。对于肝破损患者需进行缝扎，严重者需给予肝周围填塞纱布或动脉结扎等方法控制出血；对合并肠道损伤的患者，必要时需行造瘘术或缝合修补，还可用吻合器关闭其远近端，然后妥善放置引流管后封闭腹腔切口。在ICU复苏阶段，治疗的主要目的就是纠正患者机体功能紊乱，改善低体温、酸中毒、凝血功能障碍，并配合其他科室进行处理，还要给予抗生素药物预防感染。在确定性手术阶段，首次手术后2～3 d，需要进一步纠正患者生理功能及代谢紊乱，在尚未形成全身炎性反应综合征的前提下可行确定性手术，但当前对于具体的手术时间还未统一。行确定性手术时要除去填塞物，处理肝脏损伤，并彻底清理创伤部位和止血，对于肝脏断面血管及胆管进行结扎或缝合，对较大的血管和肝管损伤，应用带蒂大网膜条或明胶海绵填入裂口后缝合，以此增强止血效果。对于较难控制的动脉性出血，建议行选择性肝动脉结扎；对于损伤较为严重且无法修补的患者，应行规则或不规则性肝切除术，尽可能多的保留健康的肝组织。在手术创面放置引流管，保证其稳固性，以此减少并发症的发生。

损伤控制外科手术的最重要环节就是治疗过程中，要以最快速度止血，防止患者出现酸中毒及体温下降，要以提高患者存活率为手术宗旨，采取有效的复苏方式，使患者在最短时间内进入稳定状态，为后续手术及康复治疗奠定良好的基础。在本文研究中，通过对治疗组患者实施损伤控制外科手术，结果显示，治疗组治愈率95.0%，明显优于对照组治愈率60%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；此外治疗组死亡仅1例(5.0%)，对照组死亡8例(40%)，两组死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组并发症率比较，治疗组并发症率也明显低于对照组，组间差异(P＜0.05)。提示损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床疗效确切。胡世林等[7]研究分析了损伤控制手术在严重腹部创伤救治中的应用，其回顾分析了采用损伤控制性手术患者34例、确定性手术48例，对比结果发现，确定性手术患者死亡率为35.4%，损伤控制性手术为14.7%，对比差异明显；而两组并发症对比差异不明显，P＞0.05，其认为使用损伤控制性手术可以降低严重腹部创伤的死亡率，这与本研究结果一致。

综上所述，损伤控制外科手术采用简单有效的手术恢复患者创伤应激储备，符合严重腹部创伤患者的病理生理，不仅能够降低患者机体损害程度，还能最大限度的保存患者机体生理功能，提高手术治愈率，降低死亡率，临床疗效显著，值得推广及应用。

[1]彭南海,叶向红,高勇，等.腹部损伤控制性手术的理念、内涵及护理应对[J].医学研究生学报,2008,21(1):63-66.

[2]刘斌,柏磊,陈江，等.损伤控制性手术理念在临床实践中的体会[J].中外医学研究,2012(27):128-129.

[3]胡建平,陈军,林斌，等.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用体会[J].临床外科杂志,2010,18(5):311-312.

[4]张冬蕾,胡学宁,王亚东，等.损伤控制外科技术在小儿严重胸部创伤急救中的应用[J].中华小儿外科杂志,2011,32(12):890-892.

[5]葛现才,张勤,殷德光，等.损伤控制外科手术治疗直肠癌伴消化道穿孔一例报告[J].山东医药,2013,53(23):97-98.

[6]黎介寿.“损伤控制”在非创伤腹部外科患者中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2012,1(1):5-7.

[7]胡世林,李洪波.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究[J].当代医学,2014,7(2):7-8.