肾衰合剂联合通腑排气合剂治疗重症脑卒中并急性肾功能不全的效果观察

李立为笱玉兰

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430065；2.武汉市第一医院急诊科，湖北武汉 430022；3.武汉市第一医院神经内科，湖北武汉 430022

重症脑卒中是神经科急危重症之一，包括合并意识障碍、肢体瘫痪的前后循环的大面积脑梗死、脑栓塞或脑出血，需要甘露醇脱水降颅压，而甘露醇对肾功能有损伤作用是显而易见的。在重症脑梗死的急性期治疗过程中，一旦肾功能受损，甘露醇便须减量或停用，脱水降颅压的治疗便会相当棘手，只能选择甘油果糖、利尿剂或白蛋白等脱水利尿降颅压，本文选择重症脑卒中并急性肾功能不全为切入点，利用武汉市第一医院（以下简称“我院”）院内制剂（通腑排气合剂及参芪肾衰合剂：参芪肾衰合剂准字号批号：鄂药制字Z20111958，通腑排气合剂准字号批号：鄂药制字Z20111985）添加治疗，了解该类患者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年6 月～2013 年6 月我院神经内科重症监护病房120 例重症脑卒中合并肾功能不全患者，其中男68 例，女52 例，年龄52～79 岁，采用住院号奇偶数排序，将其分为实验组60 例，对照组60 例，实验组平均年龄（70.2±3.2）岁，对照组平均年龄（69.1±2.7）岁，实验组、对照组均为男37 例，女23 例。 其中大面积脑梗死42 例，大面积脑栓塞30 例，基底动脉尖综合征24 例，> 30 mL 前循环脑出血20 例，脑干出血4例。 两组一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 本研究经我院伦理委员会通过，所有入选患者均经患者家属授权知情同意。

1.2 诊断标准

①重症脑卒中诊断标准： 依据1995 年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]以及《脑卒中患者临床神经功能程度评分标准》[2]，并经CT 或MRI 证实为大面积脑梗死或未手术治疗的大量脑出血患者。②肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期：肾单位受损超过50%～70%（肌酐清除率20～50 mL/min），血肌酐（Scr）达133～442 μmol/L（1.5～5 mg/dL）[3]。

1.3 入组标准

①年龄≤80 岁患者；②在起病24～48 h 入院经头颅CT 或MRI 证实为重症脑卒中患者，合并意识障碍、瘫痪明显的重症脑卒中患者（含大面积脑梗死或脑栓塞、未手术治疗的大量脑出血患者、后循环严重脑梗死或脑栓塞及脑干出血患者）；③起病24～48 h内神经功能缺损评分（NIHSS）≥25 分，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为4～7 分之间患者；④选择经甘露醇脱水后急性肾功能不全失代偿期患者，Scr、尿素氮（BUN）水平如前述标准，未达肾功能衰竭标准，尿量＞400 mL/24 h，不需要血液净化治疗。

1.4 排除标准

①合并多脏器功能衰竭及肿瘤患者；②入院肾功能异常、蛋白尿、少尿或无尿患者；③入院5 d 内死亡病例。

1.5 治疗方法

实验组及对照组根据病情均给予吸氧、脑保护、调控血压、调控血脂血糖，并积极维持水与电解质平衡、营养支持等基础治疗，当肾功能出现异常，常规护肾治疗，包括药用炭、开同口服；实验组、对照组均为甘露醇导致肾功能不全患者，停用甘露醇，对照组采用甘油果糖+呋塞米脱水利尿，根据患者尿量将患者继续分为对照A、B 两组及实验A、B 组：24 h 尿量≥1200 mL 者为对照A 组及实验A 组各30 例；24 h 尿量> 400 mL 但< 1200 mL 者为对照B 组及实验B 组各30 例。 对照A、B 组均按上述常规治疗加用护肾治疗（药用炭及开同），实验A 组在对照组基础上加用参芪肾衰合剂每次50 mL，3 次/d， 实验B 组在对照组治疗基础上参芪肾衰合剂+通腑合剂联合使用，参芪肾衰合剂每次50 mL，3 次/d，通腑合剂100 mL，2 次/d，所有患者均采用鼻饲给药，疗程2 周。

1.6 统计学方法

统计方法应用SAS 8.0 软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗2 周后肾功能及24 h 尿量的改善情况比较

治疗2 周后，实验A 组及B 组每组治疗前后对比发现，本组患者的BUN﹑Scr﹑24 h 尿量较治疗前均有大幅度改善（P ＜0.01）。 且实验组肾功能较对照组得到明显改善，且尿量得到明显增加（P ＜0.01）。 见表1。 但是，值得注意的是，80%患者排便2～3 次/d，尤其是添加通腑合剂组。 少部分排便5～8 次/d，通腑合剂需减量或停服。

2.2 两组NIHSS、GCS、颅内压、病死率情况比较

实验A 组及B 组每组治疗前后对比发现， 本组患者的NIHSS 评分﹑GCS 评分﹑颅内压较治疗前均有大幅度改善（P ＜0.05）。 实验A 组较对照A 组NIHSS评分明显下降（P ＜0.01），颅内高压明显降低（P ＜0.01），但是，GCS 评分改善并不明显（P ＞0.05），病死率改善并不明显（P ＞0.05），而实验B 组较对照B 组NIHSS评分、GCS 评分均明显下降（P ＜0.01），颅内高压明显降低（P ＜0.01），且病死率也明显下降（P ＜0.01）。 见表2。 由此可以得出结论，联合使用参芪肾衰合剂+通腑合剂对于重症脑卒中并急性肾功能不全患者能明显改善其肾功能的同时，更能有效降低患者颅内高压，并降低患者病死率，在重症脑卒中合并肾功能不全患者的治疗方面是一条有效的方案。

表1 两组肾功能改善情况比较（±s）

表1 两组肾功能改善情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Scr：肌酐

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表2 两组NIHSS、GCS、颅内压、死亡率情况比较（±s）

表2 两组NIHSS、GCS、颅内压、死亡率情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05；NIHSS：神经功能缺损评分；GCS：格拉斯哥昏迷评分；1 mm Hg=0.133 kPa

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3 讨论

在临床治疗过程中重症脑卒中后颅内高压的现象经常出现，且颅内压增高的幅度往往也非常大，脑水肿现象往往在患者发病的初期就立即显现，并且脑水肿呈现逐渐加重的不良状态，大多数患者在4 d 左右颅内压增高便会达到高峰，颅内高压患者的脑水肿情况完全消退至少需要2 周左右的时间，以往常规的降低颅内压的方法是用20%甘露醇脱水，甘露醇进入血液后能使血液与脑组织之间形成渗透压梯度，水肿脑组织的水分便会移向血浆，96%以上经过肾脏排泄而产生脱水作用。大量或长期使用甘露醇可导致水盐代谢失衡和急性肾功能损害，小剂量甘露醇则达不到满意的脱水效果且易反弹[4]。 重症脑卒中患者常伴有不同程度意识障碍，进食的过程中食物的量和质时常受到限制，机体处于负氮平衡状态，如何有效提高患者的体力并激发患者的自身免疫能力，减少感染等并发症的发生，减少对抗生素的依赖，都显得尤为重要。

本次实验中肾衰合剂的组方为黄芪、地黄、枸杞、太子参等，主要作用为益气养血、活血化瘀。 其中，黄芪具有显著的利尿作用，且持续作用时间长，同时可扩张血管，改善肾脏血流量，降低BUN 含量，提高血浆蛋白及稳定免疫平衡，对降低免疫复合物对肾小管基底膜的损害具有显著效果，黄芪能明显扩张脑及肾血管，可改善微循环，增加毛细血管抵抗力，防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加，并能明显抑制血小板的聚集。 而且，黄芪能显著增加血液中的白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬和杀菌能力。地黄也有明显的镇静和抗炎、促进免疫作用。枸杞对动脉粥样硬化形成有抑制趋势，能升高患者低下的cAMP 水平、cAMP/cGMP 比值和血浆睾酮水平，增强体力和脑力[5]。 因此，肾衰合剂对肾功能有改善作 用，BUN 平均下降5～6 mmol/L，Scr 平均下降90～100 μmol/L，同时对颅内压下降有明显作用，并能增加患者的体力，降低机体的负氮平衡状态。 根据中医学“邪气盛则实”的理论及“急则治其标”的原则，化痰泻热通腑为治疗中风急性期痰热腑实型当务之急。通腑排气合剂的主要组方为莱菔子、桃仁、赤芍、大黄，其为复方大承气汤的基础，主要作用为清血解毒、活血化瘀、通下。 通腑合剂主要重用炒莱菔子，下气出胀，更配大黄，荡涤积滞而除梗阻；桃仁、赤芍，活血化瘀，兼能润肠，既助诸药泻结，又可防止梗阻导致局部血瘀可能引起的组织坏死[6]。因此，对于尿量较少的重症脑卒中患者，肾衰合剂+通腑合剂增加出量，降低颅内压明显优于对照组，肾功能改善明显。肾衰合剂+通腑合剂治疗中风急性期痰热腑实证患者，效果显著。分析其作用机制有四：一是可令腑气通畅、祛瘀通络，气血得以敷布，促使半身不遂等症逐渐好转；二是可清除阻于胃肠的痰热毒邪，避免其上逆犯扰心神；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证；四可降胃腑之气，折伐暴逆之肝气，从而平降肝阳，为脏腑及肢体功能的恢复奠定了基础。 现代研究表明，承气汤能有效降低缺血性中风痰热腑实证血清hs-CRP 水平，推测其疗效机制可能与减轻脑缺血后炎症损伤有关[7]；苏毅强等[8]发现该药有降低血液黏稠度、抑制血栓形成、促进血栓溶解、纠正异常的血液流变学、改善脑缺血区的微循环、增加有效循环灌注等作用。

下法在中风急性期治疗中有重要作用。“凡治病，总宜使邪有出路”，下法就是常用的给邪出路的方法之一。只有疏通腑气，才能为“气复返”提供通路，也可调理脾胃气机，助药物到达病所。 正如王冰所注：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。 ”如果担心泻下之峻，则反会将热邪遏住，伏于体内，治疗就会更加困难。“魄门亦为五脏使”，若腑气不通，则五脏不安，肠腑之燥屎、痰热、瘀血等浊邪阻于体内。 下法可通阳明，引气血下行，浊邪亦可随之降。“胃络通于心”，腑气通畅也有助于醒神开窍。 下法能急下存阴，更可防止浊邪耗伤阴精，发生其他变证。中风急性期病势险恶，根据“急则治其标”的原则，综合运用通腑泻下之法才可适宜，若只用平肝熄风、活血化瘀、滋阴潜阳等法就显得力缓。 故辨证运用下法对于缓解急性期症状、提高抢救成功率、减少并发症发生和改善预后等有重要意义。 通过患者NIHSS 评分比较可以发现，实验组NIHSS 评分平均下降2～3 分，GCS 评分下降1～2 分，病死率下降3%，转化为肾衰竭患者比例下降45%， 减少血液净化比例40.2%等，通过综合的中西医结合治疗，参芪肾衰合剂+通腑合剂联合使用方案获得了理想的治疗效果，治疗组治疗有效率显著高于对照组，且在改善肾功能方面显著优于对照组（P ＜0.05），为在重症脑卒中合并肾功能不全的病患的治疗方面探索一条新的、有效的途径。

在本组治疗过程中，笔者也观察到一些副作用的发生，少部分患者出现腹泻，尤其是添加通腑合剂组，少部分排便5～8 次/d，这种情况下通过通腑合剂减量或停服，患者腹泻症状很快控制，并未引起严重电解质紊乱和营养不良等并发症的发生。 另外，合并颅内压增高及肾功能不全，少部分患者呕吐明显，大量口服中药，增加了误吸风险，加重了院内感染比例，此时，要求护理及主管医师注意喂食药物技巧，通过鼻饲前回抽，不与进食同步，抬高床位，注药速度宜慢等方面细节的强化管理，大大降低了误吸的发生，使误吸的发生比率控制在2%以内。

通过临床观察，在中风病急性期该通腑法的使用仍有以下注意问题：①中风病病机为本虚，对中风急性期热毒证的辨识尚无统一标准，易犯虚虚之戒。②患者本身证候的“动态时空”性，它是指就证候的发展变化而言，随着时间的推移，状态的变化，证候有可能发生由此及彼的改变。通腑法的使用时间窗难以把握[9]，此时通腑法的使用应该谨慎。临床上辨证施治后出现变证是可能的，甚至病情恶化的情况，值得各位学者关注。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：397.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].12 版.北京：人民卫生出版社，2006：2078-2079.

[4] 黄宁鸥.甘露醇对急性脑水肿患者肾功能的影响[J].实用临床医药杂志，2012，16（19）：113-114.

[5] 沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：164-166.

[6] 刘健红.星蒌承气汤加味治疗中风急性期痰热腑实型便秘31 例临床观察[J].新中医，2011，43（7）：23-24.

[7] 张根明.星蒌承气汤对缺血性中风痰热腑实证超敏C-反应蛋白的影响[J].光明中医，2010，25（7）：1129-1130.

[8] 苏毅强，刘泰，甘照儒.加味星蒌承气汤对痰热腑实证型急性脑梗死患者神经功能和日常生活活动能力及血液流变学指标的影响[J].中国临床康复，2006，10（15）：3-5.

[9] 苏业军，何乾超.星蒌承气汤治疗痰热腑实型中风急性期患者的临床观察[J].湖北中医杂志，2013，35（1）：5-7.