腹腔穿刺引流在急性重症胰腺炎的应用

杜云飞

云南省第二人民医院 肝胆外科，云南昆明650021

急性重症胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一种较为常见的临床急腹症，起病较为急骤，病情危重度高，常并发感染、休克、腹膜炎等多种严重并发症，死亡率高达20%～40%，预后差，严重影响患者的身心健康和生存质量[1]。外科手术的创伤及并发症严重制约着穿刺引流的发展，伴随着微创技术的不断发展且应用于临床，“损伤控制外科”理念提出并深入人心，近年来，临床治疗急性重症胰腺炎多主张采用非手术治疗，CT或B超引导下行腹腔穿刺引流成为主要的辅助治疗手段[2]，本研究笔者为进一步探析其治疗急性重症胰腺炎的疗效，回顾性分析我院52例患者的临床资料，均取得了良好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组104例患者均为2008年6月—2013年6月期间因突发性上腹部疼痛且进行性加重收治入院，均符合中华医学会消化病学分会SAP诊断标准[3]，其中84例伴恶心呕吐、12例发热，男性64例、女性40例，诱发因素主要包括：胆源性、高脂饮食、高脂血症、酒精性、慢性胰腺炎急性发作、外伤性、妊娠性、医源性、药物性、特发性，104例患者中1种诱因82例、2种诱因16例、3种诱因6例，最主要的诱因为胆源性56例（53.85%）；APACHEII评分[4-5]标准：＜7分、8～12分、13～20分、＞20分；BalthazarCT评分标准：A级、B级、C级、D级、E级；其中CT显示胰周液体积聚90例（86.54%）、胰腺假性囊肿12例 （11.54%）、胰周脓肿2例（1.92%）；合并症情况：38例（36.54%）无并发症、44例（42.31%）合并SIRS、30例（28.85%）合并急性肺损伤或者ARDS、8例（7.69%）合并急性肾损伤、6例（5.77%）合并心衰或者休克、8例（7.69%）合并急性肝损伤、2例（1.92%）合并弥散性血管内凝血（DIC），其他并发症腹腔内出血、胰周脓肿、假性囊肿出血、消化道瘘，其中1种并发症者66例（63.46%）、合并2种并发症者28例（26.92%）、合并3种并发症者6例（5.77%）、合并3种及以上者4例（3.85%），并发症最多者出现了9种并发症。将104例研究对象随机分为实验组和对照组各52例,实验组男性34例、女性18例、平均年龄（39.85±6.58）岁，APACHEII评分（16.58±6.73）分，BalthazarCT评分A级5例、B级6例、C级18例、D级23例；对照组男性30例、女性22例，APACHEII评分16.82±5.65分，BalthazarCT评分A级5例、B级7例、C级18例、D级22例；两组患者性别构成比、年龄、APACHEII评分、BalthazarCT评分、并发症等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。分析比较两组的临床效果。

1.2 治疗方法

对照组采用持续吸氧、禁食、补液、纠正酸碱平衡、纠正电解质紊乱、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循环、营养支持等内科综合治疗。实验组在对照组治疗的基础上加以CT引导下腹腔穿刺引流进行治疗，术前4～6h禁食，先仰卧位性腹部CT薄层扫描，确定需要引流区域的位置，使用Angiotech 12F穿刺引流套件（PBN MEDICALS DANMARK）,确定位置后常规消毒铺巾，使用2%利多卡因局部麻醉，先使用穿刺针按照选择合适路径刺入，并在CT下观察针尖的位置，当针尖位于靶位时将针芯抽出，先使用5ml注射器抽吸是否有液体抽出，确定通畅后引入导丝，CT扫描下确定导丝在引流区盘曲，遂拔出针鞘，在沿导丝引入12F的引流管，并在CT下确定引流管的位置确定其正常盘曲，最后接上引流袋并使用丝线将引流管固定在皮肤上。治疗后对比分析两组患者APACHEII评分、BalthazarCT评分情况，并观察两组患者并发症发生情况。

1.3 疗效评价标准

治愈：患者临床症状完全消失，体格以及实验室检查相关指标均恢复正常，影像学检查胰腺恢复良好；好转：患者临床症状和体征明显好转，大部分实验室检查指标均以恢复正常，部分合并症未完全治愈；无效：患者病情未见好转甚至进一步恶化；死亡。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 18.0软件对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05则具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果分析对比

实验组52例患者共行腹腔穿刺引流24次，手术时间为20～45min，平均手术时间为（35.65±3.86）min；胰尾区域引流52例、胰头周围区域引流15例；引流量约为500～2000mL，平均引流量为（915.68±74.65）mL； 引流时间为20～45d， 平均引流时间为（31.58±6.26）d。52例患者在腹腔穿刺引流同时给予禁食、补液、纠正酸碱平衡、纠正电解质紊乱、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循环、营养支持等内科综合治疗。52例患者均接受营养支持，其中静脉营养支持9例（17.31%），平均营养时间为（13.98±4.58）d；肠内营养支持者24例（46.15%），平均时间为（15.46±5.68）d；静脉营养联合肠内营养支持者19例（36.54%），平均时间为（14.26±5.28）d。

实验组52例患者中痊愈28例（53.85%），好转24例（46.15%），无效0例（0.00%），无死亡，总有效率为100%。对照组52例患者中痊愈20例（38.46%），好转18例（34.61%），无效11例（21.15%），死亡3例（1.92%），总有效率为73.07%。综上所述，实验组的临床治疗效果明显优于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）,治疗期间均未发生严重并发症。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者各项评分分析

实验组患者APACHEII评分（13.56±3.58）分明显高于对照组（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）。 实验组BalthazarCT评分A、B、C级所占比例61.54%（32/52）明显高于对照组17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）,见表2。

表2 两组患者BalthazarCT评分对比分析[n(%)]

3 讨论

急性重症胰腺炎由于各种因素所致胰腺细胞的自身溶解和消化，组织坏死之后释放多种生物活性物质和酶，同时激活中心粒细胞、单核巨噬细胞、内皮细胞，释放各种细胞因子和炎性介质，产生连锁反应，腹膜吸收大量毒素后产生全身性炎症反应综合征，病情进展急骤且凶险，如果未得到及时有效地控制，会发生急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、肾功能不全等并发症所致多器官功能衰竭，死亡率高[6]。

临床以往常采用外科手术治疗，虽能降低胰腺包膜和腹腔内压力，清除腹腔内的毒性物质，但不能彻底有效地取出胰腺以及周围的坏死组织，另外，开腹手术还会进一步损伤腹腔内的组织，加重内脏水肿；大量的液体复苏可极大程度加剧腹腔内压，手术野处组织长时间暴露于空气中也会增加腹腔感染的危险性，术中、术后的大出血也极大程度增加了治疗的难度。随着对急性重症胰腺炎的深入认识，积极有效地非手术治疗已经成为广大临床医师的共识，其目的在于通过维持机体内环境稳定和维持重要器官功能，进而有效控制感染。腹腔引流在CT或B超引导下进行，能准确定位，能有效地持续灌洗引流，清除胰腺坏死的物质、炎症介质、各种生物活性物质和酶，减轻胰腺以及全身性炎症反应；将血肌酐尿素氮等毒性物质排出体外，让机体内环境代谢趋于平衡，有利于患者肠道功能恢复，降低胃肠道瘘的发生，同时可稀释胰腺周围的细菌以及腹腔渗液中的病原菌和毒素，减轻腹腔感染的几率，预防局部脓肿和全身感染[7]。CT或B超引导下腹腔穿刺引流能早期缓解患者的临床症状，改善预后，提高患者的生活质量，本次研究仅对比两组患者APACHEII评分、BalthazarCT评分情况，结果显示，实验组APACHEII评分（13.56±3.58）分明显高于对照组（9.28±2.64）分（t=6.9385,P=0.0000）；并且实验组BalthazarCT评分A、B、C级所占比例61.54%（32/52）明显高于对照组17.31%（9/52）（χ2=21.2993,P=0.0000）。

综上所述，一般临床医师治疗急性重症胰腺炎通常会采用外科手术的治疗方式，但是其手术风险大，死亡率和术后并发症极高。因此，采用B超或CT引导下行腹腔穿刺引流治疗急性重症胰腺炎定位准确且耐受性好，疗效显著，风险小，均未发生严重并发症切无死亡病例，具有较强的临床辅助治疗方式，值得在临床推广应用。

[1]邹伟清,吴建维,林丽嫚，等.早期腹腔穿刺置管灌洗引流在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].浙江临床医学,2013(2):151-153.

[2]张志功,耿小平.急性重症胰腺炎行阶梯式腹腔穿刺治疗的选择与实施[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):223-226.

[3]邓跃平.急性重症胰腺炎合并急性肾功能衰竭临床分析[J].中国实用医药,2013,8(9):34-35.

[4]王基昌.急性重症胰腺炎65例临床分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(10):12-14.

[5]陈燕梅.经皮腹腔置管引流治疗重症胰腺炎的观察及护理体会[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2013(7):407-408.

[6]黄锦洲,胡刚.超声引导下经皮置管治疗感染性坏死性胰腺炎[J].中国农村卫生,2013(z2):289-290.

[7]莫毓,黄客增,尹林，等.急性重症胰腺炎的治疗体会[J].中国实用医药,2013,8(9):61-62.