慢性咳嗽：诊治流程及治疗新进展

王长征，张巧

慢性咳嗽：诊治流程及治疗新进展

王长征，张巧

王长征，教授，博士研究生导师，主任医师，第三军医大学新桥医院呼吸内科主任。享受国务院政府特殊津贴。现任中华医学会呼吸分会常务委员、全军呼吸专业委员会主任委员、中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长，《解放军医学杂志》副主编、《中国呼吸与危重监护杂志》编委会副主任委员，《第三军医大学学报》、《国际呼吸杂志》编委、常务编委，美国胸科协会会员，欧洲呼吸协会会员，国家自然科学基金二审专家。先后承担国家自然科学基金资助项目7项。发表研究论文、述评、综述200余篇。获重庆市科技进步一等奖2项，军队科技进步二等奖2项。

慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的就诊症状，严重影响患者生活质量。慢性咳嗽的病因比较复杂，除可由呼吸系统疾病引起外，还可与肺外疾病有关，所以许多患者常无法及时获得正确诊治。对慢性咳嗽进行病因诊断时，目前多采用Irwin等学者提出的解剖学诊断流程。该流程虽然可以明确大多数患者的咳嗽病因，但也存在明显不足：涉及检查较多，费时费钱。更重要的是，该流程中涉及的一些检查在许多医院都无法普及开展。这些因素极大地限制了解剖学诊断流程的推广，因此，需要研究探讨更为简便易行的诊断流程。目前的观点认为，重点针对慢性咳嗽常见病因，结合有限的检查及经验性治疗的诊断流程更容易推广和应用。

慢性咳嗽；诊断；治疗

1 慢性咳嗽的定义及病因学分析

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，也是呼吸专科门诊中患者就诊最重要的主诉之一。然而，咳嗽的原因复杂多样，并不限于呼吸系统疾病。急性和亚急性咳嗽的诊治相对容易并多有自限性，而慢性咳嗽则常常被误诊误治。慢性咳嗽不仅是指咳嗽时间长，而是具有特定含义，其定义为咳嗽超过8周，且经X线胸片检查未见异常。该定义排除了肺实质性疾病导致的慢性咳嗽。

流行病学资料显示，慢性咳嗽的发病率为7.2%～33.0%，不同地区的报道有明显差异，吸烟者的慢性咳嗽发生率比不吸烟或已戒烟者高2～3倍[1]。重庆地区的调查显示，呼吸内科专家门诊中慢性咳嗽患者的比例已近10%，而在普通呼吸内科门诊中约占4%[2]。过去对慢性咳嗽的诊治很不规范，许多患者被简单地诊断为“气管炎”、“慢性支气管炎”等，在处理上则是滥用抗生素进行治疗，导致这些患者长期得不到正确诊治。长期慢性咳嗽虽不危及生命，但给许多患者带来沉重的经济负担，并严重影响正常工作和生活。所以，对慢性咳嗽的诊治应给予足够重视。

2 慢性咳嗽诊疗流程的确立

慢性咳嗽的病因除涉及呼吸系统疾病外，还与变态反应及耳鼻喉、消化系统、心血管系统疾病等有关，这一点在过去并未得到足够重视，也无系统研究。Irwin等[3]最早对慢性咳嗽的诊治方法和流程进行了系统研究，他根据咳嗽生理反射途径的解剖分布，对可能影响和改变咳嗽生理反射的病变的解剖部位进行了系统评价和诊断，并于1981、1990年分别报道了基于解剖学诊断方法对慢性咳嗽进行诊断和特异性治疗的效果，超过90%的慢性咳嗽病因得到确定，在慢性咳嗽的诊治史上具有里程碑式的意义。Irwin提出的解剖学诊断方法极大地改变和深刻影响了慢性咳嗽的诊治，目前美国胸科医师学院(ACCP)、欧洲呼吸协会(ERS)和我国的慢性咳嗽指南推荐的诊治流程均以此为基础。

目前，慢性咳嗽的诊断流程包括以下三个基本方面：细致的病史了解和查体，诊断性检查，针对性或经验性治疗。详细了解病史，可以排除吸烟、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和职业、环境因素导致的慢性咳嗽，咳嗽的特征以及伴随症状对判断慢性咳嗽的病因也很有帮助。诊断性检查对确定病因具有重要作用。X线胸片(或CT)可排除胸肺疾病，鼻窦X线或CT检查、支气管镜激发试验、诱导痰检查、24h食管下端pH值检测等可排除是否存在慢性鼻炎/鼻窦炎、哮喘、嗜酸细胞性支气管炎和胃食道反流(GERD)等病因。对通过病史和诊断性检查后仍不能确定病因或疑似的病因可采用经验性治疗。通过针对性或经验性治疗后咳嗽缓解或消失，慢性咳嗽的病因才能得到最后的确定。

3 慢性咳嗽诊疗流程的不足及改进

解剖学诊疗方法推动了慢性咳嗽的系统性评价和治疗。ACCP在全球最先发布了咳嗽诊治指南，对规范咳嗽的诊治起到了重要的指导作用。但目前的指南也存在一些明显的不足，主要是：①缺乏强有力的循证医学证据。目前咳嗽指南中许多推荐意见的证据可靠性不高，更多的是专家的经验性意见，如慢性鼻炎/鼻窦炎与慢性咳嗽关系的临床研究几乎都不是随机双盲对照研究，胃食管反流与咳嗽的关系仍远未阐明。荟萃分析显示，质子泵抑制剂治疗反流相关性咳嗽并没有取得所期望的疗效[4]。②过度依赖诊断性检查，费用高，花费时间长，推广困难。

自解剖学诊断流程被提出后，不断有学者进行探索改进，如Kastelik等[5]提出了以慢性咳嗽病因概率为基础的诊疗流程。虽然目前国内外研究发现慢性咳嗽不同病因的比例有明显差异，但均证实哮喘、慢性鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流是最常见的三大病因。因此，对慢性咳嗽患者应重点进行这三大病因的筛查。Brightling等[6]研究发现嗜酸细胞性支气管炎(EB)也是导致慢性咳嗽的重要病因之一[6]。国内赖克方等[7]也发现EB和变应性咳嗽的比例均占慢性咳嗽病因的10%以上。最近，Pavord等[8]提出可将慢性咳嗽的病因分为嗜酸细胞性炎症和非嗜酸细胞性炎症两大类。建议将诱导痰和(或)呼出气一氧化氮(FeNO)检查作为病因筛查的基本方法。在胃食管反流相关性咳嗽(GERC)的诊断中，食管下端pH检测只能监测酸性反流，但非酸性反流也可能与咳嗽有关，因此还需要做胃食管动力学等其他方面的检查。随着对慢性咳嗽病因认识的深入，需要的诊断技术更多，慢性咳嗽的诊治流程也更加复杂。

由于解剖学诊断流程过于繁琐，近年国内外的一些学者研究了经验性治疗在慢性咳嗽诊治中的作用。Levine[9]报道了对390例患者进行经验性治疗，73.0%的患者症状获得改善。国内Wei等[10]的研究也显示，采用三步法的经验性治疗，咳嗽缓解率可达88.7%以上。经验性治疗的诊治流程主要是针对慢性咳嗽最常见的三种病因，由简到繁地给予三种治疗方案进行治疗，优点是简单易行，花费很少。ERS也推荐过按照哮喘综合征[咳嗽变异性哮喘(CVA)和EB]、鼻炎、胃食管反流的顺序进行经验性治疗。该方法的缺点是针对性不强，部分患者需要反复多次调整治疗方案才能缓解咳嗽症状。

本研究小组提出了以临床特征为导向、结合有限的诊断检查、以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治流程，也取得了较好的临床疗效[11]。我们认为这种方法更适合推广应用。过去有文献报道慢性咳嗽患者的临床症状对病因诊断的特异性转低，价值有限，但本研究小组和国内其他一些研究都显示，咳嗽特点和重要的伴随症状对病因诊断是有帮助的，如夜间咳嗽是CVA的重要特征，而伴发鼻炎/鼻窦炎、清喉、反酸、烧心等胃食管反流症状等对慢性咳嗽病因诊断也很有帮助。对缺乏足够诊断条件的医疗机构和医师，详细了解病史、结合能开展的有限检查、进行经验性治疗能有效改善患者症状。近年来经验性治疗的方法受到广泛重视，美国ACCP也发表了经验性治疗的推荐意见[12]。

解剖学诊断法是以病因诊断为导向的诊治流程，通过对咳嗽病因的诊断进行针对性治疗，避免了简单的对症治疗和盲目误治，使慢性咳嗽的诊治开始走向系统化和规范化。目前国内外的指南都推荐采用诊治的“路线图”即诊治流程。但慢性咳嗽病因复杂，个体差异大，各地区医疗条件也参差不齐，指南推荐的“路线图”无法统一实施。因此，不断改进慢性咳嗽的诊治流程和规范，使之更适合我国国情和不同条件的医疗机构仍是今后需要努力的方向。

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Chronic cough: what’s new in the diagnostic protocol and management?

WANG Chang-zheng, ZHANG Qiao
Department of Respiratory Diseases, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

Chronic cough is a very common symptom of outpatients in respiratory disease clinic. Chronic cough seriously affects the quality of life of the patients, but many patients do not consult a physician to acquire correct and timely management.The etiology of chronic cough is very complex, and it could be a symptom of pulmonary or extrapulmonary pathological conditions.The main protocal for the diagnosis of chronic cough, currently remains to be the anatomical regime as advocated by Irwin et al.diagnostic procedure. This procedure is known to yield a high success rate in management of chronic cough. However it also has distinct disadvantage, because the said procedure demands a number of exhaustive and expensive tests to obtain the result, and in which some of tests even can not be carried out in many hospitals in China. So management of chronic cough needs new approaches that are easier to carry out and implement. The empirical trials of therapy, as developed on the probability of causes of chronic cough, and combined with a few common tests, is easy to practice.

chronic cough; diagnosis; treatment

R441.5

A

0577-7402(2014)05-0358-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.05

400037 重庆 第三军医大学新桥医院呼吸内科(王长征、张巧)

2013-12-01；

2014-03-20)

沈宁)