手外伤腹部带蒂皮瓣修复术后患者的围术期护理

刘海燕，石红光，王德明

（1.解放军第401医院 护理部，山东 青岛266071；2.解放军第401医院 肾内科；3.解放军第401医院 全军手外科中心）

手外伤腹部带蒂皮瓣修复术后患者的围术期护理

刘海燕1，石红光2，王德明3

（1.解放军第401医院 护理部，山东 青岛266071；2.解放军第401医院 肾内科；3.解放军第401医院 全军手外科中心）

目的 观察强化围术期护理措施对手外伤腹部带蒂皮瓣修复术后肩关节功能障碍患者影响。方法 便利抽样法选择2011年5月至2013年5月在解放军第401医院全军手外科中心因手、腕部或前臂皮肤缺损行腹部带蒂皮瓣修复术的患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例，对照组接受常规围术期护理，观察组在此基础上强化术前术后心理疏导、术后护理人员全程协助肩关节功能锻炼。比较两组患者出院前及出院8周后肩关节功能障碍的发病率。结果 观察组患者术后肩关节功能障碍的发生率（轻度肩关节功能障碍为10%、肩周炎为0）显著低于对照组（轻度肩关节功能障碍为20%、肩周炎为40%），差异有统计学意义（P＜0.01）；出院8周后随访结果显示，观察组患者肩关节功能障碍全部康复，对照组仍有13.3%的患者轻度肩关节功能障碍，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 强化围术期护理可降低手外伤腹部带蒂皮瓣手术后患者肩关节功能障碍的发生率，同时可缩短该类患者肩关节功能障碍的康复时间。

手外科；腹部带蒂皮瓣修复术；肩关节功能障碍；并发症；护理

［Nurs J Chin PLA，2014，31（7）：35－37］

腹部带蒂皮瓣修复手、腕部或前臂皮肤软组织缺损是手外科的重要术式。该手术分为两期，患者带蒂皮瓣埋植腹部后3周左右才能行二期皮瓣断蒂［1］，期间大部分患者患侧肩关节及上臂3周不能活动。现阶段手外科采用该手术治疗皮肤缺损时，往往忽视了肩关节功能的保护和恢复，导致患者皮瓣断蒂术后并发肩关节功能障碍，从而影响其正常生活。有文献［2］报道，行皮瓣修复术的患者往往因为患肢固定、疼痛等因素诱发肩关节功能障碍甚至肩周炎。解放军第401医院手外科中心护理组根据此类患者术后易发肩关节功能障碍的诱因及特点，有针对性地对该类患者进行了围术期强化护理，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2011年5月至2013年5月在解放军第401医院全军手外科中心择期行单侧手、腕部或前臂腹部带蒂皮瓣修复术的患者60例，其中男43例、女17例，年龄（34.23±8.66）岁，体质量（68.30±8.12）kg，患者住院24～37 d，平均（31.28±3.30）d。所有患者均经临床确诊符合手术指征，无手术禁忌证，术前均否认有肩关节功能障碍及肩周炎病史。按随机数字表法将60例患者分为对照组和观察组各30例，两组患者的性别、年龄、体质量等一般资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得解放军401医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者初期均在臂丛＋硬膜外麻醉下接受腹部带蒂皮瓣修复术，术后3周，观察皮瓣成活、血运良好，则在肌间沟臂丛神经阻滞和硬腰联合麻醉下，行腹部带蒂皮瓣断蒂术，手术均成功。其中，观察组有3例腹部伤口延期愈合，对照组2例腹部伤口延期愈合，皮片均成活。全部患者出院后继续随访8周。

1.2.2 常规围术期护理措施 两组患者均接受常规护理，包括以下内容：（1）皮瓣修复术后密切观察皮瓣远端血运并与邻近的皮肤作对照，判断血运是否正常。严格分辨动脉供血不足及静脉回流不畅，注意术区局部肿胀及张力性水泡，做好处理。定期检查皮瓣蒂部是否存在受压、牵拉，检查引流是否有效。嘱患者制动并垫高肘部，以利于静脉回流，减轻肿胀。保持患者腋下干燥，垫吸汗纱布并及时更换。鼓励患者早期下床活动，自主做好术后肩关节的运动。（2）皮瓣断蒂后及时更换外层敷料，患侧上肢保持功能位，抬高患肢约20～30cm，略高于心脏平面，以利于血液循环及静脉和淋巴回流。密切观察皮瓣及手指的温度、颜色，如出现严重的不能忍受的疼痛、麻木、感觉异常，排除包扎过紧后及时汇报医生进行处理。（3）加强疼痛的护理，2次术后均可能出现切口处疼痛，多发生在术后0～2d。尽量保持病室的清洁、安静，减少对患者的刺激。嘱患者妥善保护患部，教会患者使用镇痛泵，术后48h开始给予自控静脉镇痛泵镇痛，术后3～5d口服盐酸曲马朵缓释片。同时，护理人员将本病的生理、病理知识以及疼痛的反应规律告诉患者，缓解患者的焦虑、紧张及恐惧情绪。

1.2.3 强化围术期护理措施 仅观察组接受强化围术期护理。（1）强化术前术后的心理护理。针对患者对于手术及术后的恐惧心理，对不同年龄、职业、文化程度的患者采用个性化的心理疏导。术前向患者及其家属介绍手术的方法以及影响手术成功的因素，介绍手术成功的案例，增强患者战胜疾病的信心，使其以良好的心态接受手术及术后的康复训练。术后反复向患者和家属解释术后保持固定体位的重要性和注意事项，让患者有心理准备，减少术后的痛苦和情绪波动。（2）全程指导督促患侧肩关节的功能锻炼。腹部带蒂皮瓣断蒂术后患者可能出现肩部肌肉乏力、关节疼痛不适、僵直、活动受限等症状或不适，给患者的生活和工作造成极大的不便，导致其生活质量严重下降［3］。常规护理主要关注的方向是手术的顺利及皮瓣的成活，术后肩关节功能的恢复易被忽视。有研究者［3－4］关注到此问题，但未提出系统的护理对策以及术后肩关节功能评判的标准。我院为全军手外科中心，此类患者数量较多，在总结经验及参考相关文献的基础上，制定了护理人员全程指导患者肩关节功能锻炼的具体护理措施，实施流程如下：①术后肩关节被动活动2次/d，患肢置于床沿，护理人员站在患侧，一手握住患者肩部，一手握住其肘部，先将患肢外展90°，再将患肢向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直至将上肢贴于床面，缓慢将患肢外展上举至180°，然后使肘部紧贴胸壁做肩关节内收动作，使患肢手掌触及对侧肩部。反复做外展上举、前屈上举、内收、外旋等动作，充分活动肩关节。②术后督促主动肩关节功能锻炼2次/d，患者术后第1天开始，由专门的护理人员进行督导及示范，进行患肢前屈上举、外展上举、内收、外旋、后伸摸背、肩关节做顺时针及逆时针环绕。鼓励患者早期下床活动，协助其顺利完成功能锻炼。

1.3 评价方法 分别在患者出院前和出院后8周，对患者进行肩关节功能评定。对于此类手术后肩关节功能的判定，目前尚缺乏明确的标准。为此，我院护理组参考《康复医学评价手册》对于肩周炎临床治疗效果的评价标准并将其简化如下：（1）术后肩关节活动正常：肩关节上举范围达180°，内、外旋达90°，肩关节后伸内旋时拇指可达T10棘突水平，肩关节功能完全恢复；（2）术后肩关节活动基本正常：肩关节上举范围达120°～150°，内、外旋范围达30°～60°，肩关节后伸内旋时拇指可达L1棘突水平，肩关节功能恢复80%～90%；（3）术后轻度肩关节活动障碍：肩关节伴有中度或可以忍受的疼痛，夜间偶尔加重，肩关节上举范围达90°～120°，内、外旋范围达20°～60°，肩关节后伸内旋时拇指可达L3棘突水平，能从事部分体力活动，生活基本自理；（4）手术诱发肩周炎：肩关节疼痛明显，影响睡眠，肩关节上举范围＜90°，内、外旋范围＜20°，梳头、擦背等日常动作受限。1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

见表1、2。出院前，观察组患者轻度肩关节功能障碍及肩周炎的发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。出院后8周，观察组患者肩关节功能均恢复正常或基本正常，对照组仍有4例患者存在轻度肩关节功能障碍，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 出院前两组患者肩关节功能的比较［n（%）］

表2 出院后8周两组患者肩关节功能的比较［n（%）］

3 讨论

本次研究结果表明，强化围术期护理不但可以降低手外伤腹部带蒂皮瓣患者术后肩关节功能障碍及肩周炎的发病率，且有利于缩短患者术后并发肩关节功能障碍的恢复时间，从而提高患者的生活质量。

3.1 手术诱发肩关节功能障碍及肩周炎的可能机制 患者行腹部带蒂皮瓣修复术期间，患者手、腕部或前臂长时间固定于腹部，如不注意功能锻炼，肩关节将长时间不能进行主动活动，肌肉不能进行等长收缩，静脉血和淋巴液回流不畅，组织间隙中浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节、内、外、组织发生纤维性粘连，同时由于关节囊及周围的肌健肌肉等萎缩，关节活动范围受限，可发生程度不等的障碍，促发肩周炎的发生。研究［5］表明，疼痛、情绪紧张和肌肉萎缩是肩周炎患者肌力低下的重要原因。伴有疼痛的肩周炎患者，为避免肩部运动引起疼痛，倾向于用手，进一步导致肩关节肌肉活动下降，从而症状呈进行性加重。而Andresen等［6］的研究表明，制动手3周，手部力量会下降18%～45%，既会促使肩周炎的发生，又会严重影响患者的生活自理能力。腹部带蒂皮瓣手术的患者同时存在手部制动、疼痛、情绪变化等诸多诱发肩周炎的因素，因此是肩关节活动障碍的高发人群。

3.2 强化围术期护理的必要性 手术诱发肩周炎的主要因素为患者主动活动时间减少、疼痛、情绪变化。为此，我们有针对性地强化了患者的围术期护理，特别是术后全程督导患者行肩关节被动及主动锻炼，效果良好。在以往的常规护理中，我们也要求患者行术后肩关节的活动，但仅停留在患者自主活动的层面，如何活动、每日多少的活动量没有明确的要求，对患者没有严格的指导与督促。部分患者能遵守护理人员的要求，但也有不少患者因担心影响皮瓣的成活、疼痛、紧张等因素，无法自主地完成肩关节的术后锻炼，造成了术后肩关节功能障碍的发生。本研究表明，经过强化的围术期护理，指导及督促患者早期进行肩关节功能锻炼，可有效减少术后肩关节活动障碍并发症的发生，因而这种强化的围术期护理措施值得推广应用。

［1］赵宇辉，李莉，刘淑岩，等.改良腹部薄皮瓣修复手背及第2～5指背侧热压伤创面［J］.中华烧伤杂志，2013，29（2）：201－202.

［2］Netscher D T，Izaddoost S，Sandvall B.Complications，pitfalls，and outcomes after chest wall reconstruction［J］.Semin Plast Surg，2011，25（1）：86－97.

［3］邢桂枚.综合训练对手外伤腹部带蒂皮瓣移植术患者手功能恢复的影响［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（8）：92－93.

［4］倪彩敏.腹部带蒂皮瓣移植术的护理［J］.全科护理，2012，10（15）：1364－1365.

［5］Brox J I，Brevik J I，Ljunggren A E，et al.Influence of antropometric and psycological variables，pain and disability on isometric endurance of shoulder abduction in patients with rotator tendionosis of the shoulder［J］.Scand J Rehabil Med，1996，28（3）：193－200.

［6］Andresen N H，Sojbjerg J，Kohannsen H V，et al.Frozen shoulder：Arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion［J］.J Shoulder Elbow Surg，1998，7（3）：218－222.

Perioperative Nursing Practice on Abdominal Skin Flap Surgery for Patients with Hand Injury

Liu Haiyan1，Shi Hongguang2，Wang Deming3
（1.Department of Nursing，401Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong Province，China；2.Department of Nephrology，401Hospital of PLA；3.Department of Hand Surgery，401Hospital of PLA）

Wang Deming，E－mail：petewdm＠163.com

ObjectiveTo investigate the effects of strengthened perioperative nursing interventions on complication of shoulder movement disorder after abdominal skin flap surgery for hand injury.MethodsTotally 60patients with hand injury accepted abdominal skin flap surgery in our hospital were randomly divided into two groups，experimental group（n＝30）receiving strengthened care during perioperative period and control group（n＝30）receiving conventional care.Comparisons were conducted between two groups on the incidence of shoulder movement disorder prior to discharge and 8weeks after discharge.ResultsThe incidence of shoulder movement disorder prior to discharge in experimental group（10%mild type and 0%scapulohumeral periarthritis）is lower than which in control group（20%mild type and 40%scapulohumeral periarthritis）（P＜0.01）.By 8weeks after discharge，all the patients in experimental group recovered，while there are still 13.3%mild type shoulder movement disorder in control group，and the difference is significant（P＜0.01）.ConclusionStrengthened perioperative nursing interventions effectively reduced complication of shoulder movement disorder after abdominal skin flap surgery for hand injury，and shortened the recovery time.

hand surgery；abdominal skin flap；shoulder movement disorder；complication；nursing

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.010

R473.6

A

1008－9993（2014）07－0035－03

2013－06－02

2013－12－26

刘海燕，本科，主管护师，主要从事临床护理管理工作

王德明，E－mail：petewdm＠163.com

沈园园）