癌症疫苗的现状

王一凡

人乳头瘤病毒（HPV）被确认为诱发宫颈癌的一个重要因素，由于HPV疫苗能防止HPV感染人而引发宫颈癌，因此称为宫颈癌疫苗。2006年6月，HPV疫苗获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，成为世界上第一个预防癌症的疫苗。当时，人们对该疫苗寄予了厚望，一些媒体把HPV疫苗评为当年10大医学突破之一。

尽管目前HPV疫苗已在全球100多个国家批准使用，但是，该疫苗的使用也面临各种问题，从而阻止了其在世界各国的广泛使用。

疫苗的性价比

一种疫苗首先要看是否有免疫效果，其次要看价格高低。因此，衡量宫颈癌疫苗也需要从这两个因素组成的性价比上来判断。

20世纪70年代，德国研究人员哈拉尔德·楚尔·豪森发现，部分宫颈癌是由HPV诱发。HPV通过性行为传播，在已发现的200多种类型的HPV中，约71%的宫颈癌病例由HPV16和HPV18引起，此后研究人员发现HPV6和HPV11也能诱发宫颈癌。

美国默沙东公司的宫颈癌疫苗加达西（Gardasil）于2006年首先在美国上市，这种疫苗主要预防由HPV6、HPV11、HPV16和HPV18 4种病毒诱发的宫颈癌。此后又有英国葛兰素史克公司生产的另一种疫苗卉妍康（Cervarix）上市，这种疫苗主要预防由HPV16和HPV18诱发的宫颈癌。

现在，宫颈癌疫苗在发展中国家尚未广泛引进和使用。中国人要注射这种疫苗需要到香港去，但是，需要注射3次，一次仅疫苗费用就需要约1500元人民币，加上3次的交通费，全部费用需10 000多元，这是一般人难以承受的。现在HPV疫苗正在印度进行人体试验，3剂HPV疫苗售价也要150美元。在美国，每针宫颈癌疫苗费用为120美元，全部接种下来是360美元，即便如此，这个价格也让许多低收入家庭望而却步，不过在保险覆盖范围内的9～18岁女性可以免费接种宫颈癌疫苗。

在德国，全部接种3剂疫苗总共需要花费150欧元。不过，德国国家保险公司从2008年9月起为所有接受疫苗注射的女孩支付全部费用。即便国外的宫颈癌疫苗接种由政府买单（实际上也是纳税人买单），宫颈癌疫苗的价格也显得昂贵，此外，接种时间较长，需要接种3次。因此，现在的宫颈癌疫苗的性价比不是太好。

为此，医药公司和研究人员的眼光转向开发免疫效果更好，价格更低的疫苗。近日，加拿大西蒙·多布森等人的一项研究结果为改进HPV疫苗带来了新希望，从而有可能使疫苗的性价比更好，也更能让人接受。

多布森等人的研究获得的结论是，少女接种两次HPV疫苗所产生的抗HPV感染的抗体水平可能与接种3次疫苗的年轻女性相当。在2007年8月至2011年2月共有830名加拿大女性参与，但只有81%的人提供了用于跟踪研究的血液样本。有261名9～13岁女孩随机性地在当月、第二个月及第六个月时接受了3次疫苗的接种，而259人在当月及第六个月时接受了两次该种疫苗的接种。此外，有310名16～26岁女性在当月、第二个月及六个月时接受了3次疫苗的接种。

对她们体内的抗HPV抗体水平的检测是在当月、第七个月、第十八个月和两年及三年时进行的。结果显示，对于所有4种HPV，接受两次疫苗接种的女孩体内的抗体水平的几何平均滴度（GMT）不低于接受3次疫苗接种女性的相对应的抗体水平几何平均滴度。

既然多布森等人的研究表明那些接种两次HPV疫苗的女孩产生的免疫效果并不差于那些接种3次疫苗的年轻女性的免疫效果，就有可能在未来只接种两次疫苗，因而可以节省费用和时间。不过，多布森表示，在建议减少接种疫苗次数的做法之前，还需要获得更多的有关免疫期长短的数据。

疫苗的安全性和伦理争论

自HPV疫苗进入实际使用后，其安全性和伦理问题也不断出现。在安全性问题上，最近的一次麻烦出现在日本，使得人们对HPV疫苗安全性的担心再次上升。2013年7月初，日本放送协会（NHK）网站报道，在2013年上半年有30多名日本女性接种HPV疫苗后出现浑身疼痛，而且经过治疗后病情不见好转。

日本女性接种的HPV疫苗是卉妍康。日本厚生劳动省（MHLW）已针对HPV疫苗召开了两次会议。5月的第一次会议认为没有理由担心HPV疫苗的整体安全性，但6月14日厚生劳动省的第二次会议决定：暂时中止“主动推荐”现有的两种HPV疫苗，并要求生产厂商提供增补数据。同时，HPV疫苗的接种仍然包含在日本政府提供的女性免疫接种项目中，女性可在被告知详细的疫苗接种的获益与风险后，自由选择接种。

2013年6月13日，世界卫生组织的疫苗安全性全球顾问委员会（GACVS）针对HPV疫苗做了常规的安全性评估，认为HPV疫苗安全可靠。

不过接种HPV疫苗的伦理争论在较早的时候就出现了。2007年2月2日，美国得克萨斯州州长佩里签署了行政命令，强制要求得州所有6年级女生在2008～2009学年开始前完成HPV疫苗的接种。此后美国也有20多个州效仿得州的做法，因而把接种HPV疫苗推向伦理争论的旋涡。

反对者认为，这种强制性的法令侵犯了父母的权利，因为父母无法行使其天经地义的监护权，无法选择什么是对孩子最好的建议和做法，法律却在代替父母做决定，强制孩子接种疫苗。另一方面，很多父母也担心HPV疫苗的安全性。

现在，这种伦理争论又以不同的内容和形式延伸到发展中国家。一般而言，一种新疫苗需要15～20年才能被发展中国家接受并广泛应用。不过，类似HPV疫苗的新疫苗要在发展中国家使用，必须首先在当地进行人体试验后才能获得许可证。正因为这个原因，HPV疫苗尚未在中国等发展中国家采用。不过，印度的人体试验却出现了意外，由此引发了伦理和安全争论。

印度也是宫颈癌的高发国家，每年印度有约73000名妇女死于这种疾病，占该疾病全球总死亡人数的25%。为了帮助印度女性预防宫颈癌，位于美国西雅图的一个非营利机构——健康应用技术项目（PATH）在比尔和梅琳达·盖茨基金会的资助下，于2009年出资360万美元，帮助在印度启动HPV疫苗的接种。当然，首先是在印度女孩身上进行试验，共有2.3万名印度少女参与了接种试验。安得拉邦有13000名10～14岁的少女参与试验接种加达西，而古吉拉特邦有10000名10～14岁少女参与试验接种卉妍康。在试验进行数月后，有7名少女意外死亡。endprint

事情发生后，PATH及其印度合作伙伴——印度医学研究委员会（ICMR）受到印度政府的严厉批评。政府认为两家机构违反了医学试验的伦理准则。然而，当地政府的初步调查发现，死亡的7名少女与HPV疫苗接种关系不大。一名女孩是在采石场溺亡，另一名少女因毒蛇咬伤而亡，还有两名少女是服用农药自杀，另一名少女死于疟疾并发症。尽管这5名少女都接种了HPV疫苗。不过，另外两名少女的死因不明确，一名可能死于高烧，另一名则怀疑死于脑出血。

尽管印度政府的调查人员推断一名少女的高烧“很可能”与疫苗有关，但也认为脑出血和疫苗的“关系不大”。而且，此事在专业人员中也有不同看法。ICMR总干事、微生物学家卡托奇表示，7位参与者的死亡与HPV疫苗没有任何联系。另一些专家则表示，由于缺少尸检，不太可能查明真正死因。

但是，印度政府并没有放弃调查真相。2010年，印度卫生部指派一个专家小组再次进行全面调查，并于2011年发布了调查报告。调查报告称，在印度进行的HPV疫苗试验确实存在违反科学研究的伦理准则的情况，如违背知情同意原则。比如，一些地方的参与者并不知情，而且参与试验的部分女孩来自印度受保护的种族，这更应获得她们本人和家庭的同意，但事实上却并非如此。试验管理者也没有建立报告不良反应的机制，并且缺乏试验对照组，这也严重影响了疫苗试验的结果。

HPV疫苗是过度治疗（预防）吗？

印度的HPV疫苗试验发生问题后，盖茨基金会在一份声明中称，世界卫生组织、国际妇产科联盟以及印度产科和妇科联合会都认为该疫苗是“已被证明并卓有成效的宫颈癌防护措施”。尽管HPV疫苗从进入市场使用以来被业界认为具有百分之百的效果，但是，由于人体试验未达标和资金原因，在发展中国家HPV疫苗并未被采用。同时，在发达国家也未全面使用。

欧洲疾病预防控制中心（ECDC）称，所有女性都应该接种HPV疫苗，同时建议欧盟各国政府推动HPV疫苗的接种。可在欧盟，HPV疫苗接种率相当低。在欧盟的29个成员国中只有19个国家实施了HPV接种，接种率却低至17%。只有英国和葡萄牙的10～14岁女孩的疫苗接种覆盖率达到了80%。

HPV接种率在发达国家接种率低的原因主要与人们对此疫苗的态度有关，认为这是一种过度医疗。

HPV被视为是诱发宫颈癌的主要原因，在女性的一生中大部分人都会感染HPV，感染几率为40%～85%，但是大部分人在感染后9～15个月里病毒就会消失，只有不到1%的人会发展为宫颈癌。此外，即便女性接种了HPV疫苗，也并非是在一生中就可以完全预防宫颈癌，有研究证明HPV疫苗并非能百分之百地预防宫颈癌。此外，HPV疫苗对已婚女性的保护作用并不大，或基本没有作用。

因此，与其花钱和耗时去接种HPV疫苗，还不如采用性价比更好也更简便的预防方法，即推迟性生活的时间，或者在性生活时采取简便实用的保护措施——使用安全套，这既能防止HPV感染诱发宫颈癌，还能预防其他性传播疾病，如艾滋病和各种性病。

同时，由于HPV致癌有严格的种属特异性，无法利用动物建立试验模型以评价疫苗，目前通过人体试验而获取疫苗的多种数据有相当的困难。因此，还需要大量的研究才能获得HPV疫苗更为安全和有效的结果。

当然，作为世界上第一个癌症预防疫苗，如果在有条件的情况下注射此种疫苗还是有预防效果的，但是，应当由少女少男（有些国家也要求对少男接种HPV疫苗）和其监护人自由选择。endprint