应用SOAR评分预测急性缺血性卒中患者短期不良预后风险

金迪，陈忠云，李婧，李珊珊，徐志伟，杜继臣，杨旭

应用SOAR评分预测急性缺血性卒中患者短期不良预后风险

金迪，陈忠云，李婧，李珊珊，徐志伟，杜继臣，杨旭

目的：探讨国外SOAR评分对我国急性缺血性卒中（AIS）患者短期不良预后的预测价值。方法：前瞻性纳入我科2012年2月至2013年8月住院的AIS患者221例，收集临床相关基线资料并进行SOAR评分，分别以出院和卒中后3个月时功能残障和死亡定义为不良结局事件；通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）判断SOAR评分的预测价值；使用法判断模型的拟合优度；应用相关分析评价实际与预期结局事件的关联程度。结果：出院和3个月时出现不良预后的患者分别为63例（28.5%）和71例（32.1%），死亡9例（4.1%）。SOAR评分在三个结局事件中的AUC分别为0.700、0.705、0.872；灵敏度分别为0.508、0.529、0.889；特异度分别为0.804、0.828、0.741；cut-off临界值为2分。法 x2值分别为4.222、2.785、1.045（均相关系数分别为0.978、0.991、0.914（均＜0.05）。结论：SOAR评分对AIS患者短期不良结局发生风险预测价值较高，评分越高，出现不良预后的风险越大。

急性缺血性卒中；预后；SOAR量表；受试者工作特征曲线

研究表明，约30%的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者常出现死亡、功能残障等不良结局[1]。临床医师若能早期预测AIS不良结局的风险并及时干预，可有效减少AIS的致残及致死事件。近年来，国内外学者一直致力于AIS预后评估工具的研发及应用[2-8]。SOAR评分是2013年9月英国发表的卒中预后量表，Myint等[9]认为SOAR评分能准确预测AIS的死亡风险，然而该量表在中国人群的适用价值仍有待验证。基于此，本研究通过受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（area under the curve，AUC）评价SOAR评分对我国AIS患者短期不良结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2012年12月1日至2013年8月31日于我科病房治疗的AIS患者。纳入标准：首要诊断为AIS；年龄≥18岁；头颅CT或MRI发现新发缺血灶；临床症状与影像学病灶相对应；从起病到入院≤14 d。排除短暂性缺血发作和出血性卒中患者，剔除失访和缺乏关键基线特征的患者。所有受试者签署知情同意书。本研究已通过伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 获取信息 通过问询患者和原始病历，获取患者的年龄、性别和AIS前自理能力信息。根据患者的临床表现和影像学结果，依照牛津郡社区脑卒中规划（oxfordshire community stroke project，OCSP）分 型 标准[10]，由熟练掌握该分型的神经科医师将全部患者分为完全前循环脑梗死（total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循环脑梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、后循环脑梗死（postertior circulation infarction，POCI）、腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LACI）4类。

1.2.2 数据录入 通过纸质版病历进行登记。使用Epidata 3.1软件建立电子数据库。参与病例收集和录入的人员均经过培训。

1.2.3 量表评分 SOAR评分总分8分（0～ 7分），评分项目包括卒中类型（0～1分）、OCSP分型（0～2分）、年龄（0～2分）和入院前自理能力（0～2分），推导过程参考文献[9]。对所有合格的患者在入院时进行评分。

1.2.4 随访与结局事件 基线登记时间3个月后对患者进行随访，时间误差＜7 d。由经过培训的研究者通过电话联系或当面问询评价患者的预后情况。结局事件定义为AIS患者出院时和卒中后3个月时出现不良预后。不良预后的定义是：①死亡，且死亡的直接或间接原因是本次AIS；②中重度残疾，即改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥3分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0及MedCalc 12.0软件进行统计学分析。分别绘制出院时不良预后、3个月时不良预后和死亡3个结局事件的ROC曲线，并通过AUC评估模型对不同结局患者的辨识能力。一般认为，AUC越接近1，诊断效果越好。AUC在0.5～0.7时准确性一般，0.7～0.9时准确性良好，＞0.9具有较高准确性。回归分析SOAR评分对结局事件的预期风险，并使用拟合优度检验评价拟合程度。由于检验对极值可能过于敏感[11]，还使用相关系数评估预期结果与实际结果的关联程度。以双侧＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共收治AIS患者249例，其中22例（8.8%）因未进行头颅影像学检查、缺乏关键基线特征或合并其它严重疾病被剔除，6例（2.6%）因失访而被剔除，最终221例进入本研究。入选患者的中位年龄为67岁（Q1-Q3，57-77）；最常见的脑梗死类型为LACI（46.1%），其次为PACI、POCI，TACI最少；198例（89.6%）在本次入院前生活能够完全自理，23例（10.4%）入院前存在较严重的功能障碍；63例（28.5%）在出院时出现不良预后，71例（32.1%）在3个月随访时生活不能完全自理；死亡9例（4.1%），见表1。

2.2 SOAR量表评分

SOAR评分为1分的患者86例（38.9%），随后依次为0分72例（32.6%）、2分49例（22.2%）、3分8例（3.6%）、4分5例（2.2%）、≥5分1例（0.5%），见表2。

2.3 SOAR评分的区分能力和预测准确度

出院时不良预后、3个月时不良预后和死亡事件的 AUC分别为 0.700、0.705、 0.872检验差异无统计学意义（均＞0.05）；预期风险与实际风险的关联程度为0.914～0.991，差异均有统计学意义（＜0.05），见图1、表3。

3 讨论

与既往的研究相比，SOAR评分仅包括卒中类型、OCSP分型、年龄和入院前自理能力4个评分项目，易于临床医师快速掌握。SOAR评分的内部验证队列提示，该量表能准确预测AIS患者出院时和出院后7 d内死亡风险，AUC均为 0.79，95%为（0.78，0.80）[9]。另一项英国研究认为，SOAR评分在3分时对AIS患者死亡风险的预测效 能 最 好 ，AUC为 0.80，95%为（0.78，0.82）[12]。本研究中，SOAR评分预测死亡风险的AUC为0.872，说明该量表能准确识别中国AIS患者的死亡风险。另外，本研究还尝试将其用于评价患者出现不良预后的风险，出院时不良预后的AUC为0.700；随访3个月时的AUC为0.705，二者AUC较为接近，说明SOAR评分在这两个时间点的预测能力均较好。另外，Pearson系数表明各结局事件的预期风险与实际风险之间呈现高关联度，提示SOAR评分也可预测AIS患者出现不良预后的风险，且预测结果较为稳定。

表1 SOAR评分的分数赋值和入选患者的基线信息

表2 SOAR评分得分和结局事件患者分布情况

表3 SOAR评分对结局事件的预测效能

图1 SOAR评分预测不同结局事件风险的ROC曲线

近年来，国外学者研发了一些与AIS预后相关的评估工具，如ASTRAL、iScore及PLAN评分。ASTRAL评分是首个能预测AIS患者3个月时不良预后的量表，年龄和卒中严重程度是评分的主要依据[2]。该量表的预测效能较为优秀（AUC=0.850），但对AIS患者的风险分层能力较弱。iScore评分用于预测AIS患者30 d和1年的死亡风险，该量表更注重于AIS患者的全身因素，研究者认为心功能不全、肾透析、肿瘤等疾病均能影响卒中患者的预后，推导队列和验证队列的AUC为0.79～0.85之间，其缺点是操作过程较复杂[5]。PLAN评分亦考虑了全身性疾病对AIS的影响，同时还弱化了NIHSS或CNS等神经科专业量表的作用，评估者无需掌握神经科理论，仅通过患者的临床表现即可预测结局事件，并且可以对死亡和重度残疾风险进行复合预测（AUC=0.89），但对腔隙性脑梗死患者的预测能力相对较差（AUC=0.73）[8]。

与上述量表相比，SOAR评分构成简洁，易于掌握，可同时应用于AIS和出血性卒中患者，能对卒中患者的预后进行初步评价。但该评分也存在一定的局限性。SOAR评分并未纳入病情轻微或十分危重的患者，可能存在一定的选择偏倚；SOAR评分未考虑IS的危险因素和全身基础疾病，同时由于是小分值量表，患者较为集中，因此不能进行风险分层；SOAR评分使用mRS评价患者的功能情况，该评分主观性较强，评分结果在不同评价者间存在一定差异[13]。

综上所述，SOAR评分对AIS患者短期内出现不良结局的风险具有良好的预测价值。SOAR评分越高，出现不良预后的风险越大，有助于临床医师及早识别不良结局的患者，尽早采取治疗。本研究的样本量较小，需进一步扩大样本量，以探讨SOAR评分对AIS患者短期结局事件的预测价值。

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External Validation of SOAR Score to Predict Short Term Functional Outcomes after Acute Ischemic Stroke in Chinese Population

Objective:To assess the efficacy of the SOAR score,which was designed to predict short term risk after strokes in Chinese acute ischemic stroke(AIS)patients.Methods:From December 2012 to August 2013,221 AIS patients who were hospitalized in neurology department at our hospital were studied prospectively.The related baseline data were recorded and calculated by the SOAR score.The bad outcome events were defined as death, poor functional outcome at discharge and 3 months after the index stroke events.Model discrimination was quantified by calculating the area under the Receiver Operating Characteristic curve(AUC),and the calibration was assessed usinggoodness of fit test andcorrelation coefficient.Results:The number of patients who had unfavorable outcome at discharge and 3 months were 63(28.5%)and 71 (32.1%)respectively. Nine(4.1%)patients were dead at the end of the study.The AUCs of the three outcomes were 0.700,0.705 and 0.872.The sensitivity was 0.508,0.529 and 0.889 respectively and the specificity was 0.804,0.828 and 0.741, respectively.The Cut-off value for three events was 2 points.The x2ofwas 4.222,2.785 and 1.045(all＞0.05),andcorrelation coefficient was 0.978,0.991 and 0.914 (all＜0.05)respectively. Conclusion:SOAR score can predict short term functional outcomes in Chinese AIS people precisely and reliably. The higher scores correlate with the greater risk.

acute ischemic stroke;prognosis;SOAR score;receiver operating characteristic curve

R741;R741.04

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.011

北京大学航天临床医学院神经内科北京 100049

2013-12-20

杜继臣djc189@tom.com