危重患者急救时行气管切开术的疗效观察

赵 明

云南省曲靖市第一人民医院急诊科，云南曲靖 655000

急诊科救治的患者，往往病情较重，气道难以正常工作，需要通过各种方式开放患者气道。传统上往往行气管插管，虽然能取得一定的效果，然而其并发症多，患者机体对插管排斥性大，难以满足患者的病情稳定需要，局限性表现得越来越突出。目前广泛采用的是气管切开术，临床效果极好，然而针对于手术时机的选择，却存在着一定的争议，基于此，笔者总结2011年1月—2014年1月间212例符合条件患者的抢救治疗资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共包含对象212例，均于2011年1月—2014年1月间入住急症科，进行抢救治疗，并由于病情所需，必须实行气管切开术。按患者及（或）其家属自愿，且病情需要的原则，将患者分为A、B 两组。其中A 组患者入院24 h 内即开展手术，共122例，男女比例为72:40，年龄范围（17～71）岁，平均（44.7±5.1）岁，颅脑外伤、慢阻肺、脑梗死及其他基础疾病的比例为51:26:21:24；B 组患者行经皮扩张气管切开术，共90例，男女比例为61:29，年龄范围（18～77）岁，平均（48.1±5.8）岁，四类疾病对应的比例为36:23:13:17。两组患者的基本资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均行开放性气管切开术，具体步骤如下：①协助患者以仰卧位平躺于手术床，略微垫高颈部，保证头稍后仰；②常规消毒铺巾局麻；③从环状软骨下方1 cm 处入刀，沿颈前正中线向上切至颈静脉附近，暴露2～3 个软骨环；④从间膜部入刀，由下向上切开其中一个软骨环；⑤以弯钳撑开切口，置入气切套管，系好管套管带；⑥行常规术后处理。术后应密切监测患者血压、呼吸及血氧饱和度。

1.3 统计项目

统计项目主要包括术中情况及术后情况。其中术中情况又具体分为：气管环破坏数、手术时间、术中出血量等；术后情况包括并发症出现率、患者死亡率等。

1.4 统计学方法

以SPSS 19.0 统计学软件对上述数据进行统计学处理，涉及到的计量数据以平均数±标准差的形式表示，对比行t 检验；涉及到的计数数据以数目（百分比）的形式表示，对比行χ2检验。若P＜0.05，则视为差异显著，具备统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况对比

两组患者气管环破坏数、手术时间、术中出血量的统计见表1 所示。分析可知，两组患者术中气管环破坏数、手术时间、术中出血量等数据间的差异并不显著，均不具备统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术中情况统计

2.2 术后情况统计

两组患者术后并发症出现情况及死亡病例数目统计见表2所示。分析可知，无论是并发症出现率总计栏，还是死亡率栏，A组数据均明显低于B 组数据，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后情况统计[n（%）]

3 讨论

3.1 气管切开术的意义

气管切开术是为危重患者建立人工气道的最常见术式，通过将颈端器官切开，置入器官，能保证患者即便失去了意识，也能正常呼吸，是保护下呼吸道、辅助患者进行呼吸的有效方式，甚至可以辅助治疗众多疾病。切开患者气道后，可以通过人工的方式湿润患者气道，并稀释分泌的痰液，还能够直接滴入药物，或行机械吸氧，意义重大[1-2]。

行气管切开的患者，往往已处于昏迷或半昏迷状态，脑神经难以有效发挥其生理调节作用，患者的吞咽咳嗽等气道清洁功能大幅下降，极易导致器官堵塞，进而引发低氧血症及二氧化碳潴留。与此同时，脑组织缺氧，微循环又会受到影响，进一步提升颅内压，造成严重的恶性循环。而低氧血症与二氧化碳潴留同时还会导致重要脏器受损。另外，呼吸道分泌物无法排除，还可能引发肺部感染，直接导致患者死亡[3-4]。显然，所有这类症状均可通过切开患者的气管进行有效的解决。

然而就其时机选择，还存在着一定的争议，这主要是因为器官切开术属于入侵式辅助治疗，不少医护人员对辅助治疗往往抱着能不损伤患者的机体，就尽量不要损伤患者的机体这样一个想法，虽然表面上可能有助于患者的身体恢复，但本例的研究则显示，超过24 h 再进行气管切开，反倒可能提升并发症的出现几率，并不适合于患者的恢复。通过A、B 两组患者的对比不难发现，两者手术过程并无明显差异，但B 组患者术后出现并发症的几率为14.5%，患者死亡率为12.2%，而A 组患者术后出现并发症的几率则为4.9%，仅有5.7%的患者死亡，两组数据对比，差异显著，具备统计学意义。

3.1 手术时机选择

危重患者出现器官堵塞，极易进而造成死亡，因此一旦出现喉梗阻等临床症状，需立即行气管切开手术，然而喉梗阻是气管堵塞之后的生理现象反应，等到出现临床症状再行手术，可能已错过了最佳的手术时机。已有研究显示[5]，对呼吸道烧伤患者，在抢救12 h 内开展手术，患者的存活率更高，且并发症更低，与此同时，行正规气管切开手术，又要比行紧急器官切开手术要具有优势。

一般气管切开需要在分泌物完全堵塞气管、支气管痉挛等问题出现前即及时开始，有效将呼吸困难程度控制在一定范围内。笔者认为，要有效掌握气管切开术的时机，可以参考以下标准：①PaO2不超过8.0kPa，PaCO2不低于6kPa，且给予吸氧后患者PaO2并无显著提升时；②呼吸道分泌物肉眼可见，且难以咳出；③双肺可闻明显的湿啰音及哮鸣音；④口鼻血性渗出；⑤烧伤患者出现呼吸困难症状。

在开展手术过程中，还需重点注意，首先不能使患者头部过渡后仰；其次，切口应为纵向切口；最后，呼吸严重困难患者，需要在术前行气管插管。

总之，从上面的讨论不难看出，对危重患者行气管切开术，是保证其能度过危险期的有效措施，然而手术时机的选择，也有可能严重影响后续治疗，因此我们应该严密观察患者病情，尽量在最佳时机对患者进行手术。

[1]姜小敢,沈光贵,鲁卫华，等.单腔深静脉穿刺包用于危重患者经皮扩张气管切开术的效果及安全性评价[J].中国全科医学,2013,16(21):2509-2512.

[2]林海.临床危重患者急救应用高位气管切开术52例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(3):660-661.

[3]亢宏山,白艳,王文娟，等.重症监护病房危重患者经皮扩张与传统气管切开术应用效果的比较[J].中国危重病急救医学,2013,25(3):179-180.

[4]张殿红,唐利平,刘兆润，等.经皮扩张气管切开术在急危重患者中的临床应用[J].中国医药导报,2009,6(12):142-143.

[5]杜秀玉,殷尚炯,刘洪泉，等.经皮微创气管切开术在神经外科危重患者中的临床价值[J].中国医师进修杂志,2009,32(23):47-48.

[6]王晓锋,沈耀亮,郑峰，等.两种气管切开方式在ICU 危重患者中应用的对比[J].中国老年学杂志,2013,33(19):4900-4901.