丙泊酚和七氟醚对2型糖尿病患者非心脏全麻手术后认知功能的影响比较

晋明亮 程 桥

1.山西医科大学麻醉系，山西太原 030001;2.山西医科大学第一附属医院麻醉科，山西太原 030001

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是全麻术后患者常见的并发症之一[1]。POCD 的发生可延长住院时间、阻碍功能恢复,并影响出院后的工作与日常生活。已有研究证实，糖尿病可加速认知功能下降[2]。我们前期的研究发现，糖尿病相关危险因子、炎症状态均可能对POCD 的发生起促进作用[3]。本研究探讨丙泊酚与七氟醚对2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者非心脏全麻手术后POCD 发生的影响，为该类手术患者麻醉用药的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自2012年1月—2013年12月在太原市中心医院住院接受非心脏手术的T2DM 患者120例，随机分为丙泊酚组与七氟醚组，每组60例。其中，丙泊酚组男性32例、女性28例，年龄（61.1±10.2）岁；七氟醚组男性30例、女性30例，年龄（60.4±9.3）岁。患者及亲属经告知，愿意配合本研究，均签署知情同意书。本研究经山西省太原市中心医院医学伦理委员会审核批准。入选标准：①年龄50～70 岁，男女不限；②所有入选T2DM 病人符合1990年WHO 糖尿病诊断标准；③行非心脏手术。排除标准：①已知除糖尿病外可引起认知功能改变的疾病及家族史；②精神障碍、神经疾病家族史；③心血管疾病；④其它内分泌系统疾病。⑤脑血管疾病；⑥肾功能不全。记录患者年龄、性别、糖尿病病程、体重指数(body mass index,BMI)、受教育程度及手术类型等一般资料。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注地西泮0.1～0.2 mg/kg，阿托品0.3～0.5 mg。全麻诱导依次静脉注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg。快速诱导气管插管后行机械通气麻醉维持用药。丙泊酚组：丙泊酚3～4 mg/kg/h 以微量泵注维持麻醉；七氟醚组：持续吸入1%～2 %七氟醚。两组必要时均追加瑞芬太尼。

1.3 认知功能评价

使用简易智力状态评分(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4]判定POCD 的发生。测定患者麻醉前、术后6 h 及术后3 个月随访或复诊时MMSE 评分及POCD 发生率。MMSE 评分低于24 分或相对于麻醉前下降≥2 分的患者判定为发生POCD。

1.4 统计学处理

运用SPSS 14.0 软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较使用t 检验，计数资料率的比较采用χ2检验，理论频数小于5 时采用Fisher 确切概率法。P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较

丙泊酚组和七氟醚组在年龄、性别、糖尿病病程、BMI、受教育程度及手术类型方面无统计学差异，其一般资料具有可比性。详见表1 及表2。

表1 两组患者年龄、病程、BMI 及教育程度比较

2.2 两组患者MMSE 评分与POCD 发生率的比较

两组患者术前MMSE 评分与认知障碍发生率均无统计学差异。术后6 h MMSE 评分在七氟醚组(25.2±1.3)显著低于丙泊酚组(26.0±1.4)，而POCD 发生率在七氟醚组(41.7%)显著高于丙泊酚组(21.7%)，差别有统计学意义(分别为P=0.002 与P=0.019)。手术前后MMSE 分差在丙泊酚组与七氟醚组分别为（1.4±0.3）与（2.1±0.5），有显著性差异(P＜0.001)。术后3 个月，两组分别有46 与43人随访或来院复诊，其余患者失访。随访或复诊时MMSE 评分及POCD 发生率在两组间均无统计学差异。详见表3 及表4。

表2 两组患者性别及手术类型比较[n（%）]

表3 两组患者MMSE 评分比较[n（%）]

表4 两组患者POCD 发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着T2DM 患病率逐年增加，其对认知功能的直接损害已受到越来越多的关注[5]。T2DM 导致的认知障碍是多环节、多因素的过程。其机制主要包括T2DM 引起的脑血管病变、中枢神经细胞损伤、胰岛素信号转导异常导致的神经退行性病变等[6]。我们前期研究发现，T2DM 患者POCD 发生率显著高于正常对照组，并与炎症状态、糖尿病相关危险因子如血糖血脂水平及受教育程度等有关[3]。POCD 可增加并发症的发生率、严重时直接影响患者出院后生存质量，甚至提高病死率[7]。本研究比较了丙泊酚和七氟醚对T2DM 患者非心脏全麻手术后早期认知功能的影响，为降低此类患者POCD 发生率及合理选择麻醉用药提供临床实验依据。

MMSE 评分作为认知缺损的重要筛选工具，操作简易可靠性好。总分在0～30 分之间，分值越低表明认知障碍越严重。本研究发现，符合入选标准的T2DM 患者在术前即有3例存在认知障碍，这可能与糖尿病病程较长、年龄较大等因素有关。有研究动态观察全麻对老年患者术后认知功能恢复的影响，发现术后2 h 时MMSE 评分降至最低值，术后24 h 基本恢复至术前水平。而术后12 h MMSE 评分则根据麻醉药物的不同仍可能与术前出现差别[8]。本研究选择术后6 h 为主要观察时间点，利于更为客观地发现不同药物对POCD 影响的差别。

有研究者比较了丙泊酚与异氟醚对老年手术患者POCD 的影响，发现术后12 h POCD 发生率分别为7.84%与27.45%[9]。本研究中发现术后6 h POCD 发生率在丙泊酚组与七氟醚组分别为21.7%与41.7%。除了七氟醚与异氟醚的药理学差异、观察点提前外，还可能与糖尿病本身更易于使MMSE 评分低于21 分或接近痴呆状态临界值(22～25 分)有关[10]。对于两组手术前后MMSE 分差的比较，我们发现丙泊酚组的平均差值仅为1.4，而七氟醚组的平均差值已经大于2，达到2.1。并且差值的标准差在七氟醚组大于丙泊酚组(分别为0.5 与0.3)，说明在七氟醚组术后6 h 较术前MMSE 评分下降的分值波动较大。我们考查了术后3 个月患者在随访或复诊时测定的MMSE 评分与POCD 发生率。其中，随访的方式主要包括门诊随访、网络随访及家访，各种随访方式的人数在两组间具有可比性。结果发现两组并无统计学差异，已经恢复至术前水平。这一结果提示两种麻醉药对T2DM 患者POCD 的影响主要存在于手术后早期，至少在本研究中未发现长期不利的影响。

全麻药物的使用会损害患者的学习记忆，诱发认知障碍产生[7]。丙泊酚对认知的早期损害小于七氟醚的具体机制目前还不清楚。今后可从丙泊酚对脑细胞、血脑屏障、神经突触及脑血管内皮是否存在保护作用等方面加以研究。

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