剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析

徐 毅

郑州市妇幼保健院，河南郑州 450052

剖宫产术瘢痕妊娠是指受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产术后的子宫切口瘢痕处，被子宫及纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕[1-2]。本病发病机制尚不明确，可能与孕卵运行过快、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏；滋养细胞直接侵入子宫基层并不断生长，绒毛与子宫基层粘连、植入甚至穿透子宫壁等方面有关[3]。另外各类手术操作导致子宫内膜损伤也对本病产生一定影响。由于本病患者无典型临床表现因此常出现误诊漏诊现象造成后期清宫时发生大出血，必要时需将子宫进行切除，不仅对严重影响患者正常生育能力，更对其健康生命造成严重威胁。近年来随着各类辅助检查手段的应用，本病可得到早期诊断并应用多种治疗方式进行治疗，一方面达到有效杀死胚胎组织的目的，另一方面能够最大程度的保留患者生育功能并避免大出血发生风险。本实验为研究保守药物治疗与介入治疗对于剖宫产术后瘢痕妊娠的临床疗效与价值，特选取50例本病患者临床资料进行分析。现将实验结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院眼科2013年1月—2014年1月50例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者50例。所有患者诊断标准为：有剖宫产史；均有停经史且阴道不规则出血或小腹坠胀感；血人绒毛膜促性腺激素值升高；影像学检查示子宫增大，子宫腔上1/2 处空虚且宫颈管内无妊娠胚囊，于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见不均质团块附着并向浆膜面隆起或孕囊回声距子宫浆膜＜5～2 mm，局部血流丰富。排除严重心、肝、肾功能严重不全患者；排除精神模糊集意识障碍患者；排除严重感染疾病及出血倾向患者。所有患者年龄21～39 岁，平均年龄（30.1±9.2）岁。停经时间36～62d，平均（49.1±13.2）d。按照随机的分组原则分为A、B 组。25例患者标记为A组，患者年龄22～38 岁，平均(30.1±8.4)岁；另外25例患者标记为B 组，年龄21～39 岁，平均(30.4±9.6)岁。所有患者临床资料无显著差异具有可比性。

1.2 方法

所有患者均遵医嘱完善各项检查并使用相关药物进行治疗。A 组患者使用甲氨蝶呤联合米非司酮共同进行治疗。甲氨蝶呤剂量为每千克1 mg，隔天重复使用，隔天肌肉注射四氢叶酸0.1mg/kg，共治疗10 d。同时使用米非司酮50 mg，每日两次进行口服共服用5 d。共治疗10 d 后当血人绒毛膜促性腺激素下降超过50%后在B 超引导下行刮宫术。B 组患者使用甲氨蝶呤介入术治疗。在导丝引导下将导管头端置于腹主动脉，双侧髂内动脉、双侧子宫动脉行DSA 检查[4]。分别超选择插管进入双侧子宫动脉并经导管输注甲氨蝶呤50 mg 后使用明胶海绵颗粒进行双侧子宫动脉栓塞。于栓塞后48～72 h 复查血人绒毛膜促性腺激素及B 超。若检查指标显示人绒毛膜促性腺激素下降或超声提示仍存在心管搏动则加用甲氨蝶呤50mg/次或甲氨蝶呤50mg/次及米非司酮50g，每天两次。于治疗3 d 后在B 超引导下行刮宫术。

1.3 疗效观察

比较两组患者相关指标恢复时间及不良反应发生情况等指标[5]。总有效率判断标准为：①有效：胚胎已经死亡；阴道出血症状逐渐停止，绒毛膜促性腺激素指标恢复正常，行手术治疗后恢复良好，患者无其他不适症状。②无效：胚胎继续发育，阴道反复流血增多，绒毛膜促性腺激素未见改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1

两组患者治疗效果比较使用药物保守治疗组患者治疗效果与介入治疗组患者有显著差距。A 组有效18例，无效7例。B 组有效24例，无效1例。A 组患者均在治疗后10 d 左右在B 超监视下行刮宫术且出血量较少。B 组患者均成功实施栓塞术。包括1例胚胎自然脱落流产未行清宫术。均在治疗10 d 内在B 超引导下成功进行刮宫术且无一例子宫切除。

表1 两组间治疗效果比较[n(%)]

表2 两组间治疗后恢复情况比较

2.2 两组患者治疗后各项指标恢复情况比较

B 组患者使用甲氨蝶呤介入治疗后恢复时间显著短于保守治疗组，但治疗费用较高（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

瘢痕妊娠主要是指剖宫产史妇女再次妊娠，胚胎着床于子宫切口部位，随妊娠进展，绒毛和子宫的肌层发生粘连与植入，严重患者穿透子宫后导致子宫破裂，最终需进行子宫切除才能控制病情进一步发展。本病发病机制尚未完全明确，可能与子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷，剖宫术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段横切口位置过高、血供减少及瘢痕裂开等因素有关。患者大多早期表现以无痛性阴道出血或伴有轻微腹痛为主，因此常被误诊为流产、输卵管妊娠或宫内早孕，易造成手术过程中大出血。

本次研究应用的保守治疗药物米非司酮作为强效拮抗孕激素药物可竞争内源性孕酮的结合受体，形成强效抗孕酮作用[6-7]。其作为孕酮受体竞争性拮抗剂可通过非竞争性抗雌性激素作用抑制下丘脑-垂体-性腺轴，调节凋亡基因促进绒毛合体滋养细胞、腺上皮细胞凋亡。另一方面，子宫切口瘢痕处基层少，纤维组织丰富，米非司酮具有使纤维组织发生降解的作用，能够促进滋养细胞凋亡作用，使刮宫手术创伤减小[8-9]。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，可干扰DHA、RNA 生物合成合成与蛋白质合成受阻，抑制滋养细胞的生长与繁殖，最终造成绒毛组织坏死、脱落及吸收，最终导致胚胎死亡。另外其不诱发肿瘤发生，不增加后期妊娠的流产率及畸胎率，对免除胎儿的智力及体格发育不造成不良影响[10]。对于需要保留生育功能的患者来说，不对输卵管管壁组织造成破坏，不干扰其管壁正常修复[11]。两种药物共同使用可有效加快HCG水平加快，减少孕囊血供并能够减小妊娠物体积。同时还能够促进胚芽停止发育直至心搏动消失，提高保守治疗的效果。联合B超行刮宫术能够减少术中出血量，最大限度的保留患者的生育功能。子宫动脉甲氨蝶呤介入栓塞术可提高局部血药浓度，有效杀死胚胎组织并阻断其血供，控制胚胎生长并使胚胎组织变性坏死自然脱落，在短时间内降低血HCG 值[12]。甲氨蝶呤药效于使用后24 h 内达到高峰，一般在栓塞后24 h 进行清宫术可显著降低术中大出血风险。

本次试验结果显示两种治疗方法均能够最大程度保留患者生育功能，是安全有效的治疗方法。使用药物保守治疗组患者均在治疗后10 d 左右在B 超监视下行刮宫术且出血量较少。B 组患者均成功实施栓塞术且均在治疗10 d 内在B 超引导下成功进行刮宫术且无一例子宫切除。但使用甲氨蝶呤介入组患者其治疗效果更加；另外两组患者治疗后恢复情况均较好，但应用甲氨蝶呤组患者绒毛膜促性腺激素指标及阴道出血等着时间等指标均显著短于使用药物治疗组。保守治疗安全性高，患者耐受较好，能够快速降低血HCG 值，术后并发症发生率低。介入治疗术后恢复时间较保守治疗较快但费用较高，对操作者技术有一定要求且并发症相对较多。既往临床应用甲氨蝶呤全身用药多引起患者骨髓移植、口腔溃疡等不良反应且局部用药药效减弱导致疗效发挥较慢，治疗过程中可能造成阴道出血增多、穿孔等因此近年来较少应用。应用甲氨蝶呤局部注射子宫动脉栓塞术可通过影响介入将供应血运的双侧子宫动脉进行可逆性栓塞，迅速抑制子宫出血，为后期治疗提供安全保证。同时局部应用甲氨蝶呤可通过阻断血运和局部化疗双重作用促进病灶的死亡和吸收。本次研究中经该方法治疗患者均迅速止血且有效保留生育功能。应用该方法可使容貌促性腺激素指标迅速下降且转阴时间及住院天数显著少于常规药物治疗组患者。本次研究当中患者未有明显不良反应但有发生卵巢早衰、肺栓塞等并发症的危险且治疗费用较高因此在治疗上受到一定限制。由于本病临床较为罕见，因此对于患者应早诊断、早治疗，早期行超声诊断对疾病进行确诊。尤其对于需行人工流产手术患者来说，手术前必须行B 超确诊，不能盲目进行宫腔操作，避免大出血及子宫切除事件发生，降低对患者身体造成的伤害。两种方法均可快速缓解患者阴道不规则出血等症状，治疗不对日后妊娠造成任何影响，安全有效且治愈率高，能够显著提高患者疾病治疗效率，促进患者早日恢复健康。

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