叶酸、维生素B6、甲钴胺联合干预脑梗死伴高同型半胱氨酸血症的随机对照研究

叶 芳，羊 洁，张 欣，郭富强

(四川省医学科学院·四川省人民医院a．神经内科，b．检验科，四川 成都610072)

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是体内三种含硫氨基酸之一，是蛋氨酸循环和半胱氨酸代谢的重要中间产物。高Hcy 血症可通过多种途径引起动脉内皮病变，促进动脉粥样硬化的发生［1］，为缺血性脑卒中发病的独立危险因素［2～5］。Clarke 等的研究认为血Hcy 每升高2．5 μmol/L，卒中风险可上升约20%［4］。Nygard 等的研究显示，血Hcy 高于20 μmol/L 的人群患心肌梗死和卒中的风险为血Hcy 低于9 μmol/L 的人群的9 倍［5］。由于Hcy 可在蛋氨酸合成酶和亚甲基四氢叶酸还原酶的催化下转化为蛋氨酸和四氢叶酸，该再甲基化过程需要叶酸及维生素B6、B12的参与。同型半胱氨酸水平与叶酸、维生素B12和维生素B6水平呈负相关。目前已达成共识的是B 族维生素干预高Hcy 血症可明显降低血Hcy 水平。B 族维生素相关治疗策略已经被大部分临床研究所应用［6］。然而，迄今为止，国外多项较大规模的B 族维生素干预高Hcy 血症的前瞻性研究，如VISP (vitamin intervention for stroke prevention)试验、HOPE-2 (heart outcomes prevention evaluation 2)试验等，均未观察到治疗组及对照组之间的卒中发生率存在统计学差异，治疗组亦未观察到严重的副作用［7］。究其原因，可能与研究时限、制剂成分，高Hcy 血症的划分标准不同等有关。此外，笔者认为，以上研究的观察终点多为卒中的发生，而卒中是一类高异质性疾病，其发生及严重程度与多种因素相关，如侧支循环的建立程度、Willis 环开放水平、个体血管发育条件、危险因素控制情况等，而高Hcy 血症直接作用于动脉粥样硬化过程，主要与缺血性卒中相关，临床干预研究仅观察以卒中的发生为终点，则可能受多种因素干扰。因此，本研究将急性脑梗死伴高Hcy 血症患者随机分为2组，一组予叶酸、维生素B6、甲钴胺联合治疗3 月，另一组为对照组，观察两组患者血Hcy、斑块积分的变化，探讨叶酸、维生素B6、甲钴胺联合应用对高Hcy 血症及动脉粥样硬化的干预作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013 年4 ～9 月于四川省人民医院神经内科住院治疗、符合纳入及排除标准的急性脑梗死伴高Hcy 血症患者52 例，采用区组随机法将其随机分为干预组和对照组，最终完成随访并坚持治疗的患者46 例(失访6 例)，其中干预组22 例、对照组24例，两组患者的基线资料(见表1)差异均无统计学意义(P＞0．05)。纳入及排除标准:均于发病7 天内入院;经头颅CT 或MRI 证实有新发梗死灶，符合全国第四届脑血管会议修订的诊断标准;入院后次日测空腹Hcy＞15 μmmol/L;无急性脑梗死标准化治疗(氯吡格雷75 mg qn、瑞舒伐他汀10 mg qn)禁忌证;排除心房纤颤等心脏疾病引起的脑栓塞、无症状性脑梗死及病因不明的脑梗死;且排除肝肾功能不全、贫血、感染性疾病、免疫疾病、恶性肿瘤、近期服用叶酸、VitB12者。本研究经四川省人民医院伦理委员会审核批准，所有入组患者均签署知情同意书。

表1 干预组及对照组患者的基线资料比较

1.2 研究方法 干预组:除急性脑梗死的标准化治疗并控制危险因素以外，予叶酸2．5 mg qd，维生素B610 mg tid，甲钴胺500 μg bid，持续3 月;对照组:予急性脑梗死的标准化治疗并控制危险因素，不予B 族维生素治疗。两组均于基线及3 月时行血脂、血Hcy、颈动脉彩超检查，并于基线时详细记录相关是否合并高血压、糖尿病、高脂血症及实验室检测指标。其中新诊断高血压定义为在未服用降压药物的情况下，非同日静息状态测得收缩压大于140 mm-Hg 和(或)舒张压大于90 mmHg;或24 小时动态血压负荷值大于20%。平均收缩压/舒张压由动态血压结果中提取，或为住院期间至少5 次血压测量值的平均值。糖尿病定义为空腹血糖≥7．0 mmol/L或者餐后/随机2 小时血糖≥11．1 mmol/L。高脂血症定义为空腹血清胆固醇水平＞5．2 mmol/L 和/或甘油三酯＞1．7 mmol/L［8］。

1.3 颈动脉彩超检查 采用PHILIPS iE33 超声诊断仪，探头频率为7．5 MHz，取样容积为2．0 ～5．0 mm。测量从颈动脉管壁的内膜表面经中层到中层与外膜相移行处的距离，即动脉壁的内膜-中层厚度值(intima-media thickness，IMT)。斑块定义为:局部IMT 值≥邻近部位IMT 值的1．5 倍或≥1．2 mm。颈动脉斑块积分(单位:cm)［9］:不考虑各个斑块长度，双侧颈动脉各个孤立性粥样硬化斑块的最大厚度相加之和。

1.4 血Hcy 的测定 全部受检者均于清晨空腹从肘静脉采血2．3 ml，于30 min 内离心分离并收集血浆，零下20 ℃冰箱保存，于采样当日采用循环酶法基于小分子捕获技术(奥林巴斯AU5400 全自动生化分析仪)测定血Hcy 水平(正常值≤15 μmol/L)，试剂由北京九强生物技术股份公司生产。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19．0 版统计软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料用绝对数及百分比表示，采用卡方检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

如表2 所示，两组干预后的总胆固醇(干预组内P= 0．022，对照组内P＜0．001)、LDL-C(干预组内P= 0．016，对照组内P＜0．001)水平均较基线水平显著下降，甘油三酯及HDL-C 水平无明显变化(P＞0．05);3 个月时，干预组血Hcy 水平(P＜0．001)及斑块积分较基线时明显下降(P=0．027)，并且显著低于对照组(t值分别为-5．164，-3．530;P＜0．001)，而总胆固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C 水平与对照组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

表2 3 月时干预组及对照组的血脂、Hcy 及斑块积分

3 讨论

本研究结果显示，经叶酸、维生素B6、甲钴胺联合治疗3 月的急性脑梗死伴高Hcy 血症患者较对照组血Hcy 水平(P＜0．001)及斑块积分(P= 0．001)均明显降低，说明叶酸2．5 mg qd，维生素B610 mg tid，甲钴胺500 μg bid 联合治疗高Hcy 血症安全有效，且可明显减轻动脉粥样硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治疗的有益补充。

目前尚无证据证明B 族维生素作为卒中的一级或二级预防用药是有益的。然而，一些基于临床试验的荟萃分析文章显示血Hcy 降低25%与心梗风险降低11%、脑梗风险降低19%相关［10，11］。荟萃分析显示某些人群更倾向于从适宜剂量(叶酸2．5 mg qd，维生素B650 mg qd，and 维生素B121 mg qd)的B 族维生素长期联合治疗中获益，如无既往中风史并居住在主食无叶酸添加地区的人或基础血Hcy 升高的人群［13］。近期发表的卒中一级预防指南中提到高Hcy 血症患者可采用复合B 族维生素、维生素B6，维生素B12及叶酸预防缺血性卒中，但其效果未经有效证实［12］。指南中关于卒中或TIA 患者的二级预防亦有类似的建议［13］。基于以上研究结果，本研究采用了联合方案进行干预。此外，甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，可由人体直接吸收利用，故本研究采用甲钴胺代替常规维生素B12。

本研究中所有患者均接受标准化卒中治疗及危险因素控制，研究结果显示两组干预前后的总胆固醇、LDL-C 水平均显著下降，甘油三酯及HDL-C 水平无明显变化，干预组3 月时血Hcy 水平及斑块积分较基线明显下降，这说明本研究中联合治疗的降Hcy 作用是独立于他汀类药物可能的作用效果之外的，其对动脉粥样硬化程度的影响亦然。本研究采用斑块积分评价颈动脉粥样硬化程度，治疗组的斑块积分较治疗前及对照组均显著下降，说明该联合治疗方案不仅可降低Hcy 水平，亦可减轻动脉粥样硬化程度。后者很可能是通过前者起作用的。临床观察研究提示血Hcy 浓度升高与动脉粥样硬化程度直接相关:Lim 等［14］采用经颅多普勒彩超测量脑梗死患者颅内动脉搏动指数，发现血Hcy 浓度升高与搏动指数升高有关，说明Hcy 与颅内动脉粥样硬化病变有关;Alsulaimani 等［15］的研究证实血Hcy 升高与颈动脉斑块面积、形态(采用颈动脉彩超获得数据)明显相关，从而提示血Hcy 是颈动脉粥样硬化的可控危险因素。其病生理基础目前尚未完全明确，可能是Hcy 通过多种复杂机制所致的促粥样硬化作用［6］。而本研究在Hcy 干预治疗对动脉粥样硬化的影响方面作出了有益尝试。

本研究存在一定局限性。首先，本研究样本量较小，结论尚有待大样本干预研究进一步证实;其次，由于本研究采用联合治疗，进行安慰剂对照难度较大，故未采取安慰剂对照法，可能导致一定偏倚;第三，由于患者就诊时间的差异，本研究测定血Hcy浓度的采血时间距发病的时间跨度未能统一，而中风事件后Hcy 浓度可能存在波动［16］，故这一缺陷可能造成一定偏倚。

综上，我们的研究显示叶酸2．5 mg qd、维生素B610 mg tid、甲钴胺500 μg bid 联合治疗高Hcy 血症安全有效，且可明显减轻动脉粥样硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治疗的有益补充。目前脑梗死的治疗及二级预防研究对是否干预高Hcy 血症、干预时机、干预方式等并无明确结论，基于本研究结果，下一步的临床干预研究宜采用前瞻性大样本多中心的形式对干预对象进一步细化，除了发病、复发、死亡等观察指标，亦可通过观察与Hcy 直接相关的动脉粥样硬化程度的指标(如颈动脉斑块积分等)来判断干预措施的有效性。

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