应用显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤的疗效观察

何彩祖

澧县澧州医院，湖南常德 415500

手部皮肤逆行撕脱是常见的严重手外伤之一，是急诊外科手术治疗的棘手难题。一般静脉网、掌浅弓、指动脉、神经、肌腱在逆行皮肤撕脱伤中会损伤，若将逆行撕脱的皮肤简单原位缝合，常会导致皮肤坏死。游离植皮虽然可使创面愈合，但是术后手功能恢复及皮肤外观均不理想。皮瓣移植手术复杂、创伤大，并且由于手掌皮肤的特殊性，其他部位的皮肤很难替代，术后疗效并不理想。因此寻找一种在创口直接修复以保持手部皮肤特有结构，重建动、静脉通路，恢复远端指体血供，尽可能恢复手部的抗压、耐磨功能的手术方法是治疗手部皮肤逆行撕脱伤成功的关键。本研究通过在显微镜下吻合静脉，并将撕脱的皮瓣修剪成真皮下血管网皮瓣原位回植，并且在修剪的皮肤上加压引流，急诊治疗手部皮肤逆行撕脱伤患者140例，取得的满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年5月—2013年8月收治的手部皮肤逆行撕脱伤患者280例，男168例，女112例；年龄19～52岁，平均年龄（39.68±2.56）岁；均为单手受伤；损伤原因：压面机扎伤69例，机械滚筒碾扎伤74例，传输带卷碾伤43例，车祸或压轧伤53例，其他机械损伤41例；损伤情况：单纯手掌皮肤逆行撕脱伤患者108例；单纯手背皮肤逆行撕脱伤患者96例；手掌、手背联合皮肤逆行撕脱伤患者76例；皮肤逆行撕脱自手腕部到掌指关节或指蹼，撕脱面积6cm×9cm～10cm×16cm;蒂部宽～10cm；合并伤：掌骨骨折36例、肌腱断裂38例、指动脉和神经损伤26例；所有患者撕脱皮肤较完整，挫伤明显，损伤部位污染严重；患者手术治疗时间离受伤时间（0.5～12h),平均2.5 h。将280例患者随机分为两组，两组患者年龄、性别、皮肤撕脱面积、损伤情况、受伤至接受手术治疗时间相比较无明显差异，具有可必性（P＞0.05）。

1.2 手术治疗方法

观察组，在臂丛阻滞麻醉成功后，抬高上肢驱血后于上臂中段上气囊止血带，压力在保持40kPa 左右。在创面无渗血的情况下，用双氧水和生理盐水反复冲洗伤口。修剪皮缘、去除坏死和污染严重的组织。在显微镜下再次清创，探查掌浅弓、指动脉、神经损伤情况，并在创缘寻找撕脱断裂的血管，修剪断端备用。放松止血带，再次用生理盐水冲洗并用碘伏湿敷3 min，观察撕脱皮瓣血供情况，皮瓣近端渗血情况比远端好。清创处理完毕后，对于有合并骨折的患者先行克氏针内固定，然后修复受损的肌腱、指总动脉和神经，重建远端指体血供。尽可能在皮瓣缘找到能与撕脱皮肤吻合的浅静脉，用无创缝合线端端缝合。撕脱皮瓣中短缺浅静脉，可行血管移植。对于无渗血撕脱皮瓣修剪皮下脂肪组织，以中部保留皮下脂肪0.2～0.3cm，见真皮下血管网为止。修剪时注意由远向近成阶梯状，观察皮下组织血运情况，渗血活跃可多留皮下组织。无血液运行的皮瓣修成全厚皮。将修剪的皮瓣原位回植，缝合创口，皮瓣下放置引流条充分引流，在修成真皮下血管网皮瓣和全厚皮处加压包扎。对照组行常规的游离植皮，将撕脱的皮瓣修剪成全厚皮，然后原位回植，皮瓣下放置引流条引流，加压包扎。两组患者术后均给予抗炎、解痉和抗凝治疗。

1.3 统计学方法

所有的数据采用SSPS 17.0 软件处理，计量资料以()表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

比较两组患者术后皮肤存活率、质地、色泽、外形、排汗情况观察组患者术后皮肤存活率达到了95.0%，在跟踪回访6～24月中，存活的皮肤色泽和质地均接近正常，外形美观，手功能恢复的较好；对照组的存活率仅为63.6%，存活的皮肤质地、色泽、外形、功能均不理想，两组患者手术疗效比较有明显差异，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表1

表1 术后两组患者皮肤各项指标分析（%）

3 讨论

手部皮肤逆行撕脱多是由于手受到机器碾压力时，用力将手往外回抽，造成皮肤自手腕至掌指关节或指蹼呈逆行撕脱。手掌皮肤逆行撕脱从掌腱膜的浅面撕脱，由于撕脱皮瓣的蒂部在远端，仍有动脉血管分支能提供部分供血，有些皮肤早期尚有循环。若此时进行简单皮瓣原位回植，术后组织会缺血坏死。手腕以外是由深静脉向浅静脉开放的回流通路。逆行撕脱的皮瓣动脉供血不足和静脉回流受阻，造成静脉血在受损皮肤浅静脉淤积，毛细血管闭塞，组织间压力增大，进一步压迫动脉血管，造成皮下组织血氧供应不足，皮肤缺血坏死。赵书强等研究表明，皮肤是个低耗氧器官。动脉血转变为静脉血过程中，仅耗掉了25%的氧，静脉血氧分压还能达到10.05 kPa，单纯静脉血足以营养皮瓣，使之存活。撕脱皮肤内的浅静脉血管修复吻合后，解除了静脉回流受阻现象，动脉供血减少，组织间形成负压，毛细血管开放，静脉血得以通过静脉短路进入毛细血管灌注组织，加上蒂部尚存的动脉血供，可以减轻静脉血低氧情况，共同维持皮肤早期存活。

应用显微外科技术，利用光学放大设备和显微外科器材对创口快速清创，能清楚辨认血管和神经，剔除坏死的组织和污染物。彻底清创，把好预防感染的第一关[1]。对撕脱的皮肤组织挫伤和血管损伤程度能清楚认知，为术式选择提供依据。在显微镜下，吻合静脉、修成真皮下血管网皮瓣和全厚皮片原位回植治疗手部皮肤逆行损伤，这就要求撕脱的皮无肤比较完整、无严重挫伤，指蹼动脉未损伤，蒂部仍有动脉血供，清创时边缘有新鲜血液渗出。在显微镜下可精准、快速进行指动脉、浅静脉、神经的吻合。尽可能多吻合血管，吻合的血管越多越能保证皮肤血液供应[2]。尽可能剔除近端皮瓣的脂肪组织，减少代谢负荷，以期真皮下血管网皮瓣与撕脱皮肤受区早期建立交通，确保皮瓣回植成功。

综上所述，在显微镜下吻合静脉、修成真皮下血管网皮瓣和全厚皮片原位回植治疗治疗手部皮肤逆行撕脱伤，最大限度保持了手掌皮肤耐磨性特点及手部功能恢复，术后受伤皮肤质地、色泽、血供基本接近正常。患者对术后疗效较为满意，该术式值得在临床上推广应用。

[1]潘风雨，田万成.重建回流通路治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的临床应用.中华手外科杂志，2008，24(1)：63.

[2]郑彦，江王毅，赵学妹，等.应用显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤的临床研究.中华实用医药，2010，32(11)：62-63.