仿真模拟学习在护理本科生综合评估技能学习中的应用1）

袁浩斌

仿真模拟学习法已被广泛地运用于临床护理教学，有文献报道，模拟学习可促进理论知识与临床实践的整合，增强了学生的临床综合技能，提高了对危急病情的判断能力，培养了团队协作精神［1－4］。但是自陈法的问卷调查存在主观的偏倚性，每个条目可能被倾向地选择好的趋势。本研究用观察法探究模拟学习对护理学生综合评估技能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 邀请本校二年级、三年级护理本科生参与临床综合技能仿真模拟训练课外活动，学生须完成《健康评估》和内外科护理学的课程学习。自愿报名人数为90人，其中85人（二年级49人，三年级36人；男生17人，女生68人）完成6周（36个学时）的仿真情景模拟学习，5人因个人原因（如需打工、生病或家中私事等）中途退出学习。学生年龄（20.24±1.46）岁。二年级学生已有20周的临床实习经验，三年级学生有30周临床实习经验。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究为单组重复测量类实验性研究。

1.2.2 情景设计 老师根据学生的知识和技能水平制定学习目标，采用高度仿真模拟人（SimMan）设计5个从简单到复杂的模拟情景，依次为阑尾炎外科手术、慢性阻塞性肺气肿、消化道出血、心肌梗死和急性综合性外伤（高空坠落后急症入院），再现临床情景。个案中某些信息需要学生进一步收集。如情景3：张先生，73岁，2h前突发便血，呈块状，无腹痛、腹胀，感眩晕不能站稳。直肠指检：手套上鲜红色血液，未查到肿块。实验室检查：血红蛋白78g／L。病人有慢性肝炎5年，从未接受结肠癌筛检。要求学生分析消化道出血的原因、进行入院评估。学生应思考导致出血的原因有哪些？还需进行哪些评估？为什么？病人可能会出现哪些情况？应如何处理？

1.2.3 学习过程 培训前1周将培训资料发给学生，使学生有充足的时间进行自导式学习，查阅文献、复习所需运用的知识和技能，并组织学生参观仿真模拟实验室、了解各仪器的功能和操作规程，熟悉SimMan的性能如心音、呼吸音、肠鸣音及血压测量的声音，感受不同部位的脉搏跳动性状。学生以模拟情境中出现的问题为基础进行小组学习，分析问题，做出临床判断，及时处理问题。学生自愿分组，5人或6人为一组，1人为主要负责人（责任护士），协调小组活动，其余同学为配合其工作的护士，其中1人兼扮演病人的朋友或家属，提供病人的背景信息，并应答提问。两名老师指导小组学习。学生被直接引入情境，开始入院评估，老师利用SimMan设置各种异常的生命体征、心律失常、左右肺不同呼吸音，如在学生进行身体检查时让Sim－Man发出喘息音并不停地说“我很难受，很闷，透不过气来”，观察学生是否关注病人主诉并给予评估与处理。若学生不予理会，忽略病情变化，就设置SimMan有严重心律失常和极度的缺氧，若学生仍然不重视危急的状况，就设置SimMan死亡。然后启发学生思考护理失败的原因，帮助学生认识有哪些疏忽和失误，待学生通过反思和讨论充分认识错误并有了正确的处理方案后，老师再次重新启动程序返回原来的状况，学生重新开始入院评估并处理病人突发或紧急情况，让学生反思SimMan可以“复活”，而真正的病人生命不可耽误，领会确保病人安全的重要性。接着学生询问病史，运用所学的知识向病人解释病情，并告知其影响病情的因素和注意事项，重视病人的知情同意过程。

1.2.4 测量工具 《护理综合评估技能评核表》是研究者根据健康评估原则及护理伦理准则设计，用以测量学生的综合评估技能包括自我介绍与核对病人、症状评估、身体检查、病人教育、病史询问和沟通能力等方面，共14个条目，采用3分制评分法，2分为出色，1分为满意，0分为需要练习，见表1。得分越高说明学生的评估技能越好。该考核表通过3位临床护理和护理教育专家的表面效度认可。两位指导老师观察学生的表现进行评分，评价者间信度（inter－rater reliabilities）分别为 0.818 （情境1），0.814（情景2），0.812（情景3），0.801（情景4）and 0.928（情景5）。

表1 综合护理评估技能考核表

1.2.5 伦理原则 本研究通过校科研委员会和理事会的研究伦理审批，在征得学生的知情同意后进行，学生自愿参与本研究并可中途随时退出，保护参与者的隐私，研究资料仅用于本研究且以汇总的数据报告。

1.2.6 资料收集与分析 为保持收集资料时间点的一致，本研究提取每组学生在每个模拟情景中入院评估的首次得分作为研究数据分析。将两位指导老师考核分的平均分输入数据库，两人核对无误后，用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。用重复测量方差分析比较在不同情景中评估技能得分的组内差异。

2 结果（见表2）

表2 模拟情境中护理评估技能得分变化（n＝85）

3 讨论

护理评估应考虑病人的教育和文化背景、语言和认知能力，使用易理解的语言，注重与病人互动，关注病人有无听力、视力或活动等方面的障碍，获得完整的评估资料［5］。研究结果表明，仿真模拟学习能促进知识应用、提高综合评估技能和沟通技巧。所设计的情景激励学生与SimMan互动，例如在进行身体检查时病人突然气喘不止，学生应先评估呼吸音，鉴别喘鸣音程度和部位，然后根据医嘱给药和给氧，同时给病人做好解释，指导病人正确吸气和呼气，缓解症状，然后继续评估病人。这样的互动过程使学生体会到理解病人的感受及读懂病人反应的重要性，帮助他们在后续的情境学习中重视与病人的沟通和互动，意识到病情的严重性和紧迫性并及时处理，同时也提高了望、触、叩、听等基本评估技能。仿真模拟教学可容许错误的判断及不正确的技术操作，使学生通过反思认识到失误，并纠正错误，重新模拟正确评估过程［6］，如此反复训练，使学生提高了对突发或危及情况的洞察力、临床判断能力和处理能力，确保病人的安全。学生的综合评估技能在与SimMan的不断互动过程中得到提高。然而SimMan的仿真有局限性，例如不能模仿真人皮肤的温度、湿度、弹性和呕吐物或痰液的颜色、量、气味，也没有面部表情变化和心理或情绪反应，缺乏这些主客观的关键资料会影响学生对情景严重性或紧迫性的认知判断。老师应在情景设计中增强心理社会和情感反应的逼真度，可用角色扮演或插入仿真图片或提供动态录像等描述SimMan所不能表达的信息。此外，指导老师考核记录显示，不同小组的学习效果不同，主要与每个成员的学习贡献和成员间的合作表现有关。老师应鼓励学生进行自导式学习，加强学生的学习质量管理，按学生的学习能力差异合理分组，使学生取长补短，并制定小组活动评分细则，客观地评价每位学生的学习表现，当发现有个别学生不认真投入学习时，应及时与他们沟通，激发他们的学习动力，端正学习态度，发挥其学习潜力。再者，还应关注在模拟环境中获得的知识和技能是否能转换运用到真实临床护理情境中，有待进一步探讨。

4 小结

仿真模拟学习提高了护理学生的综合评估技能，今后学习情景应增强心理社会和情感反应的逼真度，并激发学生内在动力和学习潜能，提高学习效果。

［1］ 赵嘉，陈运香，高燕.高端模拟教学试验在护理学基础教学中的应用［J］.护理学杂志，2009，24（7）：63－64.

［2］ 张清，闫贵明，高雅杰，等.高仿真急救护理模拟教学对提高学生护理临床能力的作用［J］.中国高等医学教育，2009，8：104－105.

［3］ 陈洁，曾慧兰，张明亚.ECS模拟教学在外科休克临床教学中的应用［J］.医学教育探索，2009，8（2）：162－163.

［4］ 罗红艳.ECS智能综合模拟人用于高职护生综合急救技能教学［J］.护理实践与研究，2009，6（20）：100－101.

［5］ Day RA.Health assessment［M］／／Day RA，Paul P，Williams B，etal.Textbook of Canadian medical－surgical nursing.2nd ed.Philadelphia：Wolters Kluwer，2010：61－89.

［6］ Gaberman KB，Oermann MH.Clinical teaching strategies in nursing［M］.3rd ed.New York：Springer，2010：151－173.