柏拉图分析法在病房用药安全质量管理中的应用

张 菁，吴 荣，徐 旻

1897年意大利经济学家Pareto分析社会经济结构时发现“柏拉法则”。1907年美国经济学家Lorenz使用累计曲线绘制柏拉图法则（劳伦兹曲线），美国品质管理专家Juran将之用于品质管理，同时创出 “Vital Few Trivial Many”（重要的少数，琐碎的多数）的见解，并借用Parelo的名字，将此现象定为“柏拉图原理”。即80／20原理，它的意思是，在任何特定的群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数。因此，只要控制具有重要性的少数因子就能控制全局［1］。为了降低病房用药错误率，研究者于2012年9月—2012年12月将柏拉图分析法应用于病房用药安全质量管理中，对发现的问题按照质量标准进行改进，取得了初步成效。现报告如下。

1 方法

1.1 制作《病房用药临界差错检查表》，把握用药安全现况 临界差错是指任何未造成危害的差错，但其继续发生很有可能带来不良后果［2］。科室成员以脑力激励法得出评价项目，设计《病房用药临界差错检查表》。以周为计算单位时间，采用“正”字计数，由当事人填写，每月统计。在无惩罚的原则下［3］，由科室护理人员按表格内容逐项记录错误事件，每日查看并进行归类，每周合计。护士长总体把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正。现况调查共计4周。

1.2 柏拉图分析 柏拉图分析法是把不良因素和现象系统列出，把数据依序排列，出现次数最多的要因居首，最少的居末，以百分比显示每一个要因在整体中所占的比例。占比重最大的要因先整改，改进后比较整改效果。在完成鱼骨图分析及资料搜集后，使用次数分布技术，区分“少数重点因素”和“大量微细因素”。将要因进行现场检查，再用柏拉图分析法进行真因分析。整改前病房用药临界差错及要因分析见表1。

1.3 对策 全体组员就上述主要原因，组织头脑风暴式的讨论，依据确定的真因拟定对策并逐条实施［4］。

表1 整改前病房用药临界差错及要因分析

1.3.1 利用信息技术 信息技术对促进用药安全的效果已经得到肯定。美国医院药师协会（ASHP）调查结果显示，49%的用药差错发生在医嘱下达阶段。计算机化医嘱输入系统（CPOE）为医生提供了在线书写医嘱，可以有效降低用药差错的发生率，使用药差错的发生率降低55%～83%［5，6］。临床决策支持系统（CDSS）为医务人员提供所建议的药物剂量、使用频率、用药途径、药物变态反应、药物间的配伍禁忌等，可以较好地改良处方，降低用药差错的发生率［7］。条形码技术对降低用药差错的效果也备受关注。有研究发现，护士在医疗信息系统中使用条形码（bar coding）能够将用药差错发生率从0.17% 降低到0.05%［8］。

1.3.2 规范护士行为，加强用药流程的规范及修正 临床用药过程中，护士必须严格执行查对制度，及时、准确执行医嘱，确保医嘱正确性。对于一些给药时间有特殊要求的药物，护士应及时学习药理知识，要求每位护士掌握其用途和用法。注意各种药物之间的配伍禁忌，保证合理使用药物。用药前护士应对病人进行详细评估，了解病人用药目的，及时了解用药后反应，以便及早发现问题及时解决，保证用药有效性、安全性。

1.3.3 使用护理标识 有研究表明，在给药前对病人身份的有效识别是减少给药差错的有效措施。病人身份的识别可通过条形码、身份标识（腕带标识）等，并运用两种不同的方式进行核对。药物标识包括高危药物标识、过敏标识等。一项针对儿科护士应用药物标识系统的研究表明，应用药物标识系统能减少23%的药物剂量计算差错及减少35%的药物稀释差错［9］。

1.3.4 减少用药途中打扰 护士在发药过程中穿上特制的“请勿打扰”的背心，粘贴 “工作中断，你做记号了吗？”提醒条等措施，与常规的发药过程相比较，能减少87% 的注意力分散。

1.3.5 加强与医生、药剂师的沟通，强调病人教育及参与用药安全 加强沟通，积极主动与临床医生、药师和病人的沟通与交流，树立护理人员的良好形象。鼓励病人参与药物治疗，辅导病人了解用药目的、用法、时间、疗程、保存条件、注意事项、应对不良反应措施、疗效监测的方法等，使病人增加用药依从性，正确地完成药物治疗。

2 结果（见表2、表3）

表2 整改后病房用药临界差错及要因分析

表3 整改前后病房用药临界差错发生率

3 讨论

3.1 用药安全的原因分析 护理人员作为药物治疗、用药监测及病人教育的直接执行者，在临床安全用药中的每个环节中都起着至关重要的作用。表1显示，在2012年9月的现况调查中，科室的临界差错发生数为71起，占调查总数的27.95%，病房用药临界差错几乎每周17.5起。虽然临界差错是未造成危害的差错，但万一发生后果不堪设想。任何问题的出现都是有一定原因的，正所谓事出有因，病房安全用药问题也不例外［10］。通过要因分析，在病房安全用药的问题上既有环境、设备等外因，也有护士工作方法不合理、经验缺乏等内因。因此，我们把要因作为重点抓的突破点。组织相关人员进行集体讨论，分析引起上述要因的原因，找到解决问题的对策，为解决问题提供了方法。

3.2 柏拉图分析法对用药安全的影响 柏拉图分析可以使护理管理者从错综复杂的护理问题中找出问题的关键所在，把有限的精力和资源投入到能起关键作用的地方，达到事半功倍的效果。参加本次品质管理活动的人员有12人，占科室总人数的85%。由于2012年10月—2012年12月临近年底，病房工作量骤增，除由护士工作量产生的病房用药临界差错发生率整改前后无明显变化外，其余要因发生率均有下降，由护士核对不仔细导致的病房用药临界差错发生率由36.62%下降到33.33%；通过3个月的改进，表2显示，整体缺陷要因从整改前的100.00%下降到整改后的76.05%。表3显示，整改后科室的临界差错发生数为54起，占调查总数的6.85%，病房用药临界差错例数几乎每周4.1例，病房用药临界差错已大大下降。

3.3 柏拉图分析法对临床护士管理能力的培养 回想由最初有3／4的临床护士未曾接触过柏拉图分析法，有1／2临床护士未曾听说过柏拉图分析法的情况下开始了此次的品质改进活动。可以说是从不懂阶段的观念推动，到似懂非懂阶段的活动执行，到豁然了解后的活动完满完成，本次以病房安全用药为主题的品质管理活动，改变了传统的管理模式，实践了自下而上的管理，由基层护士扮演了1次管理者。应用柏拉图分析法除能找出关键因素这一优点外，还激发了临床护士的潜能，人人都能出谋划策，增加集体归属感，促进合作的意识，使大家分析问题、解决问题的能力有了很大的提高，也使她们在实践中感受了实现目标的辛苦和快乐。

［1］ 周波波，芦小燕，任燕萍.应用柏拉图分析法减少门诊药房发药差错［J］.医药导报，2011，30（2）：270－271.

［2］ 美国医疗机构评审国际联合委员会.医院评审标准［M］.陈同鉴，王羽，周简，译.北京：中国协和医科大学出版社，2008：128－129.

［3］ 徐林珍，黄丽华，胡斌春.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用［J］.中华护理杂志，2009，44（12）：1101－1102.

［4］ 张辛国.医院品管圈活动实战与技巧［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：25－27.

［5］ Bates DW，Leape LL，Cullen DJ，etal.Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors［J］.JAMA，1998，280（15）：1311－1316.

［6］ Bates DW，Teich J，Lee J，etal.The impact of computerized physician order entry on medication error prevention［J］.J Am Med Informatics Assoc，1999，6（4）：313－321.

［7］ Yourman L，Concato J，Agostini JV.Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults：A systematic review［J］.Am J Geriat Pharmacot，2008，6（2）：119－129.

［8］ Chester MI，Zilz DA.Effects of bar coding on a pharmacy stock replenishment system［J］.Am J Hosp Pharm，1989，46（7）：1380－1385.

［9］ Rehema F，Colleen JK，Bonnie L，etal.Color coded medication safety system reduces community pediatric emergency nursing medication errors［J］.Journal Patient Safety，2009，5（2）：79－85.

［10］ 汪四花，林芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：60－61.