恶性肿瘤致恶性腹水277 例治疗体会

苑喜明，孟 翠，王 琨

(山西省同煤集团肿瘤医院，山西 大同 037003)

癌性腹水是多年来一直困扰临床工作者的一大难题，是晚期恶性肿瘤常见的、最为严重的并发症之一［1］。恶性腹水多为血性，具有顽固、量大、反复出现的特点，治疗比较棘手，出现恶性腹水后患者症状加重，治疗效果不佳，生存期明显缩短，提示预后不良。恶性肿瘤所致恶性腹水也是恶性肿瘤治疗失败的常见原因之一。现将山西省同煤集团肿瘤医院肿瘤科2000 年4 月至2010 年4 月收治的各种恶性肿瘤所致恶性腹水患者277 例的情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例为2000 年4 月至2010 年4 月收治的277 例恶性肿瘤患者，平均年龄59 岁。患者均在原有肿瘤(经病理证实)疾病的基础上又出现腹部憋胀，经B 超或CT/MRI 等确诊合并有腹水，KPS 10 ～90 分，常规检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血生化、肝肾功能及心电图大致正常。合并腹腔积液的肿瘤:肺癌35例占12.64%，胃癌38 例占13.72%，原发性肝癌13 例占4.69%，转移性肝癌21 例占7.58%，胆囊癌8 例占2.89%，胰 腺 癌11 例 占3.97%，大 肠 癌44 例 占15.89%，卵巢癌27 例占9.75%，宫颈癌14 例占5.05%，后腹膜肿瘤3 例占1.08%，腹腔淋巴结转移40 例占14.44%，其他肿瘤23 例占8.30%。其中大肠癌、胃癌、肺癌等同时合并胸腔和∕或心包积液。

1.2 治疗方法

一旦确诊为恶性腹水，如果腹水量少，无不适，通常无需治疗，对大量腹水合并呼吸困难、腹痛、腹部憋胀、胃食道返流等症状者常规给予腹水引流，常用穿刺部位为脐与左或右髂前上嵴连线中外1/3 交点，或下腹部脐与耻骨联合的正中点。腹腔积液呈局限性则由B 超定位。膀胱排空后取卧位，局部麻醉，用深静脉留置管做腹腔穿刺，将导丝经穿刺针送入腹腔，拔除穿刺针，将深静脉留置管经导丝送入腹腔内10 ～15 cm，抽出导丝，外端与引流管(专用或导尿管的引流袋)连接，多次腹腔放液至腹腔积液排不出，且经B 超证实，放液量800 ～4 500 mL/次，1 ～3 d后封闭导管。在放液后经导管注入5-氟脲嘧啶800 ～1 000 mg/次(或顺铂40 ～60 mg，或白细胞介素Ⅱ100 ～200 万U/次，或复方苦参60 mg/次，或肿瘤坏死因子100 U/次等)。每周1 ～2 次，若腹水控制好，每周注射药物1 次，若控制不佳，每周注射2 次，如果注射4 次后无效，更换注射药。大多数近期疗效较好。多数患者腹水合并有胸腔积液和/或心包积液。

1.3 结果

利尿、放腹水等治疗后多数患者症状能缓解。但有少部分患者因身体差或/和放液量多/快等，全身情况迅速恶化［2］，出现极危症状，个别患者短时就出现肾衰、低血压休克等。227 例患者放腹水后的临床表现见表1。

表1 227 例患者放腹水后的临床表现Table 1 Clinical Feature of 227 Cases after Ascites Paracentes

2 讨论

腹水是体液在腹膜腔内异常积聚。除原发性脑瘤和四肢肿瘤外，几乎所有恶性肿瘤都可引起腹水，卵巢癌、肝癌特别在肝硬化的基础上的肝癌更易引起腹水。在生理情况下，腹腔的脏层与壁层之间除少量液体外，彼此紧贴，中间仅有一薄层浆液起润滑作用，以减少脏器运动中两层膜的摩擦阻力。这些液体由毛细血管产生，经淋巴吸收，参加整个体内循环，不断更新，保持动态平衡［3］。一旦任何原因造成腹膜层的毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性和腹膜腔内压的改变，如肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管通透性增加，肿瘤压迫导致腹膜腔内压增加，晚期肿瘤常见低蛋白血症引起的腹腔膨胀压降低，腹膜腔肿瘤压力增加、或回流血管、淋巴管内肿瘤栓塞与转移使腹水的回流受阻等均会使腹腔内异常液体积聚。当淋巴回流量超过胸导管引流能力时则细胞周围间隙的淋巴液通过内脏淋巴吻合支到内脏包膜表面淋巴管，由此漏入腹腔加重腹水形成。如此造成有效血浆容量减少而刺激神经体液调节机制，引起钠水潴留、醛固酮和抗利尿激素增多，进一步加重腹水的聚积，形成恶性循环。恶性腹水多为血性。肿瘤患者出现腹水提示预后不佳［1］。

癌性腹水是晚期恶性肿瘤的常见并发症，癌细胞广泛转移至腹膜，产生大量顽固性腹腔积液，治疗比较棘手，并且腹水具有顽固、量大、反复出现的特点，用传统的方法如利尿、补充白蛋白、抽液、腹腔内注药等治疗，往往收效甚微，且会引起诸多的不良反应。大量腹水的存在，严重者影响呼吸及消化功能，患者出现腹胀、腹痛、食欲减退、胸闷、呼吸困难、电解质紊乱，如得不到及时有效的治疗，病情常在短期内迅速恶化，出现恶液质，全身衰竭，预后差［4］。现在对恶性腹水仍无有效的治疗方案，利尿剂治疗是恶性腹水最常用手段，对缓解症状、减轻痛苦、提高晚期患者的生活质量、延长生存期都有帮助。但一般疗效差，可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关。血浆肾素/醛固酮高的患者经利尿剂治疗可能有效，反之无效的可能性大。

恶性腹水穿刺放液是一种简单而又安全的操作，它可有效缓解症状，同时相关的发病和死亡率降低，是唯一有效的治疗措施。而且与单用利尿剂相比，它能更快地缓解症状［2］。约90%的患者可以得到暂时缓解，平均维持10.4 d。由于其操作简便、症状缓解快，目前仍为临床基本治疗手段，但多需要反复进行。对腹水量较多、非包裹性腹水、无广泛粘连和巨大肿瘤包块的患者一般采用盲穿，否则在超声引导下穿刺较为安全。腹腔穿刺排液适用于利尿剂使用无效时且症状明显的恶性腹水。常见的不良反应包括继发性腹膜炎、肺栓塞、低血容量等。应注意如一次性放腹水量在1 500 ～2 000 mL或连续放腹水在3 000 mL以上时，必须控制量，补充白蛋白或新鲜血浆，预防低血容量休克的发生，原因在于突然一次性或连续性大量放腹水，导致腹压减低，腹腔的血管扩张，有效的循环大量在腹腔内蓄积，心脏不能有效地输出，肾脏灌注不足，使得血压降低，血液重新分布，导致休克、肾脏衰竭等。故放腹水要限量、限速，放腹水后给予患者带弹力腹带或弹力绷带缠绕腹部［5，6］继续给腹腔一定压力，防止放腹水后腹腔压力剧降，出现休克及肾衰，适量补充蛋白或新鲜血浆。

［1］ 肖 涛.恶性腹水的诊疗策略［J］.肿瘤时讯，2010，25 (7):14-15

［2］ 汤钊遒. 现代肿瘤学［M］.2 版. 上海:上海医科大学出版社，2000.

［3］ 周振霞.腹腔置管腹水引流联合腹腔内灌注化疗治疗恶性腹水［J］.淮海医药，2008，26(4):306-308.

［4］ 张 利. 恶性腹水的腹腔化疗效果观察［J］. 实用医技杂志，2006，5(20):239.

［5］ 王 平.恶性腹水36 例腹腔化疗效果及其影响因素［J］. 南通大学学报:医学版，2007，4(8):27.

［6］ 包大庆.晚期恶性腹腔积液的治疗［J］. 中国社区医师:综合版，2008，10(23):16.