护理干预对重症急性胰腺炎患者中心静脉留置导管感染的影响

徐 燕 王玉华 倪丽华

上海市第一人民医院宝山分院重症监护室，上海 200940

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种起病急、发展快、需要紧急处理的全身消耗性疾病。 患者早期就出现休克甚至出现多脏器功能不全，故早期对其有效干预，阻止其他脏器功能衰竭成为治疗关键[1]。 在液体复苏过程中不可缺少的手段是监测中心静脉压 （central venous pressure，CVP），为快速补液提供科学依据。 由于SAP病程均较长， 需要较长期置管会导致中心静脉导管感染（central venous catheters related infections，CVC-RI）， 这又是医院感染的主要因素，同时也是威胁SAP 患者生存及导致置管失败的重要原因之一[2-3]。 针对这一情况，本次研究对重症急性胰腺炎患者采取护理干预， 取得了良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009 年1 月～2011 年12 月在上海市第一人民医院宝山分院就诊的SAP 患者88 例，其中，男53 例，女35 例；年龄22～75 岁，平均（45.87±13.2）岁，并有腹腔液体积聚58 例，假性胰腺囊肿37 例，胰腺周围脓肿7 例，左、右结肠旁腹膜后坏死组织化脓感染、脓肿15 例，胸腔积液18 例。平均置管时间为10～218 d，平均（75.3±23.76）d。 所有患者均签署知情同意书，将其随机分为观察组和对照组，每组各44 例。 两组的年龄、性别、合并症和置管时间等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均实施中心静脉导管的常规护理。 观察组在此基础上增加了以下护理干预措施：

1.2.1 置管环境的干预 有研究表明置管的感染与环境有直接的关系[4]。 因此一般中心静脉留置在病房中完成，而干预组到手术室完成，手术室相对环境洁净，可明显降低静脉置管感染的发生。

1.2.2 加强导管无菌使用的严密性 穿刺操作时，术者应洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套，对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。操作时一旦卸下肝素帽应立即接上血管通路或注射器，避免导管直接暴露在空气中。 穿刺部位每次用安尔碘消毒，待干后由原来无菌纱布敷料覆盖改为碘伏敷料覆盖并加用无菌透明敷料。

1.2.3 健康教育和心理护理 置管前告诉患者注意事项，尽量减少肢体和颈部的活动，保持穿刺部位抬高状态，避免污染、压迫和揉搓穿刺点。 并且与患者进行心理沟通，使患者对留置针及相关静脉炎的认知程度，积极主动地参与静脉留置针的管理。

1.2.4 加强医务人员培训 加强对对医务人员对置管指征，正确置管和护理等正确方法和置管后的正确护理和发生感染的正确护理。 置管医生相对固定于技术娴熟的医生，提高一次置管的成功率，降低感染的发生。

1.2.5 密切观察穿刺部位的皮肤 每天应观察患者穿刺点的皮肤情况，观察局部皮肤有无感染，及其有无与穿刺点相关其他症状，并且每天询问患者局部皮肤的感受，护理人员每天记录患者局部皮肤情况，并更换敷料，并记录时间和日期。

1.3 观察指标

两组置管7 d 和14 d 的CVC-RI 的发生率和穿刺点局部感染的发生率。CVC-RI 确诊标准：对于置管＞24 h，出现发热超过38.5℃，排除其他部位引起的感染，可以伴有寒战。 但静脉置管拔出后体温恢复正常，导管细菌培养阳性，并与血培养均培养出同种细菌[5-6]。 穿刺点局部皮肤反应诊断标准：穿刺点周围皮肤发红和（或）伴有皮温升高、脓性分泌物为皮肤反应阳性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件。 计量资料以均数±标准差（s）表示，两组比较采用t 检验，计量资料以率表示，采用χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的7 d 和14 d 的CVC-RI 发生率和穿刺点局部皮肤反应发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表1。

表1 两组中心静脉导管相关性感染和穿刺点局部感染发生率比较[n（%）]

3 讨论

SAP 患者处于严重分解代谢状态，导致机体大量蛋白质消耗，因此对所有患者均行营养支持治疗[7]。 一般患者需行静脉置管，经过置管进行肠外营养，但由于SAP 的病程较长，故导致置管时间较长，故发生CVC-RI 的机会也就越大。 与静脉置管相关的操作越多，在空气中暴露的时间越长，污染的机会越多。静脉置管后，48 h 内患者血液中纤维蛋白沉积在上面，形成一种纤维膜，这种纤维膜是微生物最好的滋养物，对病原微生物有保护作用，促进病原微生物的繁殖。 病原微生物的完全生长需要7 d，7 d 后细菌大量繁殖可释放入血液引起感染， 故置管7 d 后，CVC-RI发生率明显增高[8]。 本研究结果表明， 观察组7 d 和14 d的CVC-RI 发生率和穿刺点局部皮肤反应发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 包括置管前、置管中、置管后和医务人员的干预措施实施后，中心静脉置管的CVC-RI 发生率和穿刺点局部皮肤反应发生率较对照组明显降低，提示CVC-RI 的发生与置管时间、置管过程等有着密切的关系，这与以往的研究结果基本一致[9]。故置管需要操作者无菌操作， 遵守操作规程， 戴口罩、帽子，按照“六”步洗手法洗手，戴无菌手套和穿隔离衣。 按规程消毒穿刺点，插管前注意消毒剂自然风干，在置管和更换敷料不可以使用有机溶剂。 使用小块无菌纱布置于穿刺点上方，用无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。 对患者的主诉和表情是不能忽略的环节，要使患者尽可能达到舒适，妥善固定导管，防止导管滑脱、扭曲、牵拉，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定。 以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。

[1] Hernandez BE，San RJ，Lopez MA，et al. Beneficial effects of vasodilators in preventing severe acute pancreatitis shock [J]. Pancreas，2006，32（4）：335-342.

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[9] 邓小玲，梅桂萍，刘娟，等.ICU 中心静脉导管相关性感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（5）：882-884.