血压变异性与急性脑梗死牛津郡社区卒中项目分型的关系

李宝丽 刘 斌 吕超男

1.河北省唐山市协和医院，河北唐山 063000；2.河北联合大学附属医院神经内一科，河北唐山 063000

血压变异性（blood pressure variability，BPV）是一定时间内血压波动的程度。 有研究表明脑卒中与BPV 的关系密切[1]，但BPV 与脑梗死类型关系的研究文献报道较少。本研究对急性脑梗死患者按Bamford 等[2]提出牛津郡社区卒中项目（OCSP）进行分型，并进行动态血压监测，以探讨BPV 与急性脑梗死OCSP 分型的关系， 为脑梗死发病机制、治疗和预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年9 月～2012 年8 月唐山市协和医院的急性脑梗死患者236 例，其中男139 例，女97 例，平均年龄（60.2±8.7）岁。 脑梗死诊断标准符合中华医学会第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT 或头颅MRI 证实。 纳入标准： ①发病72 h 急性脑梗死患者；②愿意并能够配合血压监测患者。 排除标准：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的心肌病、风湿性心脏病、严重心律失常、肾功能不全、恶性肿瘤、试验期间必须同时服用其他影响血压药物者、需抗凝治疗或有凝血功能障碍者及严重血液疾病不能接受动态血压监测、不能配合检查者。

OCSP 分型标准为[2]：①完全前循环梗死（total anterior circulation infarct，TACI）：大脑高级神经功能障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等），同向偏盲，对侧3 个部位（面、上肢和下肢）中至少有2 个运动和（或）感觉障碍； ②部分前循环梗死 （partial anterior circulation infarct，PACI）：有以上三联征中的2 个，或有高级神经功能障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限；③后循环梗死（posterior circulation infarct，POCI）：同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍（交叉性损害），双侧运动感觉障碍，双眼协同运动及小脑功能障碍，无同侧长束征或同侧视野缺损；④腔隙性脑梗死（lacunar infarct，LACI）：包括纯运动性轻偏瘫、单纯感觉性脑卒中、运动感觉性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫。 据以上标准将236 例急性脑梗死患者分为：TACI 亚型26 例（TACI 组），其中男14 例，女12例，平均年龄（63.9±6.4）岁；PACI 亚型76 例（PACI 组），其中男44 例，女32 例，平均年龄（62.1±8.9）岁；POCI 亚型42例（POCI 组），其中男21 例，女21 例，平均年龄（62.5±8.3）岁；LACI 亚型92 例（LACI 组），其中男47 例，女45 例，平均年龄（62.6±7.9）岁。 四组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 动态血压监测

患者入院3 d 内采用德国I.E.M 公司MOBIL-OGRAPH 型无创性动态血压监测仪， 由专业人员安装血压监测仪，嘱患者从事一般日常活动，将袖带缚于受试者优势手臂，袖带下缘位于肘弯部以上2.5 cm，与上臂紧贴，不得过松或过紧，该侧上臂应尽量保持静止状态，以免袖带松动或脱落，袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动，避免上肢肌肉活动进而影响测量结果。 睡眠时避免上臂被躯干压迫而影响读数的准确性。 测试时间8∶00～次日8∶00，白昼（7∶00～20∶59）每隔15 min 测量1 次；夜间（21∶00～6∶59）每隔60 min 测量1 次。有效测量次数占总测量次数的80%以上视为有效，否则重新测量。 动态血压监测仪每次自动充气测量后记录并储存收缩压和舒张压， 监测24 h 后将测得的数据输入计算机中进行处理并输出结果，包括日间收缩压标准差（dSSD）和舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）和舒张压标准差（nDSD）。 用夜间血压下降率即动态血压监测昼夜血压均值百分比值来判断血压昼夜节律变化， 夜间血压下降率=（日间平均血压-夜间平均血压）/日间平均血压×100%， 据夜间血压下降率将血压昼夜变化节律分为4 型：杓型（夜间血压下降10%～20%）、非杓型 （夜间血压下降＜10%）、 反杓型 （夜间血压不下降，反升）、超杓型（夜间血压下降＞20%）。

1.3 统计学方法

所有数据用Excel 软件建库，采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组动态血压检测结果比较

对脑梗死OCSP 分型动态血压监测结果进行分析提示，TACI 组、POCI 组dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 组，差异有统计学意义（P < 0.05）；nDSD 组间差异无统计学意义（P > 0.05）。 见表1。

表1 各组动态血压检测结果比较（mm Hg，s）

表1 各组动态血压检测结果比较（mm Hg，s）

注：与LACI 组比较，*P < 0.05；TACI：完全前循环梗死；PACI：部分前循环梗死；POCI：后循环梗死；LACI：腔隙性脑梗死；dSSD：日间收缩压标准差；dDSD：舒张压标准差；nSSD：夜间收缩压标准差；nDSD：舒张压标准差；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 dSSD dDSD nSSD nDSD TACI PACI POCI LACI F 值P 值26 76 42 92 13.17±1.63*12.74±1.93 13.40±1.29*12.03±1.91 6.919 0.000 8.76±1.41*8.54±1.48 8.98±1.48*7.94±1.55 5.647 0.001 11.68±1.65*11.17±1.84 11.85±1.00*10.52±1.51 8.537 0.000 7.45±1.33 7.42±1.20 7.47±1.07 7.30±1.23 0.265 0.850

2.2 各组血压昼夜节律结果比较

各组亚型之间收缩压、舒张压昼夜节律比例差异有统计学意义（P < 0.05）。 进行分割χ2检验，TACI 组、POCI 组收缩压杓型节律者比例均低于LACI 组， 差异有统计学意义 （χ2=9.33、8.57，P < 0.05）；TACI 组、POCI 组舒张压杓型节律者比例低于LACI 组， 差异均有统计学意义 （χ2=9.71、9.66，P < 0.05）。 见表2。

3 讨论

缺血性脑卒中的分型方法众多，但比较而言，OCSP 分型无需复杂的检查设备及大量人力资源，在中小型医院甚至在社区即能完成，其分型方法简便，可在发病急性期影像学检查尚无法充分显示梗死灶大小和部位的情况下迅速明确分型，以帮助临床医师选择治疗方案。 血压变异性又称血压波动性，是血压最基本的生理特征之一。 临床通常以24 h 动态血压监测的标准差反映血压变异的幅度[4]。血压变异性大的患者， 具有越严重的心脑等靶器官损害。本研究采用OCSP 分型标准，观察不同分型急性脑梗死患者血压变异性特点，结果表明，TACI、POCI 组dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明血压变异性与急性脑梗死OCSP 分型中TACI、POCI 亚型有关，可能原因是BPV 增大使血管平滑肌细胞增生，管壁增厚，导致血管壁张力下降，并且增加脂蛋白在管壁上的沉积，动脉硬化和（或）动脉粥样硬化斑块形成，这些病变更容易发生在大血管， 从而导致严重的脑血管疾病的发生。Pringle 等[5]研究发现，收缩压变异每增高5 mm Hg，中风危险度就增80%。Rothwell 等[6]研究也发现血压变异及血压晨峰与高危险卒中密切相关。 以上研究都表明血压波动大加重对血管内皮的损害，增加动脉粥样硬化的形成，使稳定的斑块变得不稳定，导致壁斑块破裂，导致缺血性损伤发生。

表2 各组血压昼夜节律结果比较[n（%）]

正常人昼夜血压波动多为杓型血压，即夜间血压较日间下降10%～20%，这是正常血压变异。 大多数高血压病患者亦为杓型血压，有的呈非杓型或呈超杓型，有些甚至会出现夜间血压的升高（反杓型）。 Tsioufis 等[7]证实非杓型血压节律同远期靶器官损害密切相关。 刘涛生等[8]发现血压节律异常的发生率在无并发症的高血压患者中占17.2%（<60 岁）和43.3%（>60 岁），而在有心脑血管并发症的患者中可达63.6%，这一结果说明血压节律异常的高血压患者更容易并发心脑血管疾病。 本研究发现，急性脑梗死不同OCSP 分型收缩压、舒张压昼夜节律不同，舒张压昼夜节律亦有不同，分割χ2检验显示，TACI、POCI 组收缩压杓型节律者比例均低于LACI 组， 差异有统计学意义 （P <0.05）；TACI、POCI 组舒张压杓型节律者比例低于LACI组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明急性脑梗死OCSP分型中TACI、POCI 亚型更容易出现血压节律异常。原因可能为当交感活性增强、迷走活性减弱时，交感神经对心血管系统的调节功能下降，血压的变异增大，血液的容量会上升，即便是小幅度的上升，也会导致血压的变化。 夜间血压最先最易受到影响，白天血压处于正常水平，夜间血压升高，导致昼夜节律改变。 血压昼夜节律消失现象不仅是急性卒中后血管调节机制失衡，也是促发患者发生急性脑梗死的高危因素[8-11]。

综上所述， 血压变异性指标对判定脑梗死的发生、发展及预后有重要意义，临床工作中在提高降压达标率的同时还应该强调血压变异性的降低。

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