腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的对比研究

陈卫华

岳阳市妇幼保健院，湖南岳阳 414000

流行病学调查显示， 分娩中的疼痛是大多数产妇难以忍受的，如不能得到有效的镇痛，可能会导致产妇的情绪紧张，出现产妇焦虑、母体和胎儿不良反应等[1]。 而二次剖宫产产妇由于既往进行了剖宫产， 有瘢痕形成会影响二次剖宫产产妇的麻醉效果，导致术中麻醉不佳[2]。 为探讨腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术中的麻醉效果，该研究以2010年1月—2012年6月期间的二次剖宫产产妇68 例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取符合该次实验的二次剖宫产产妇68 例为实验对象。 入选标准：妊娠周数在38 周以上，无妊娠期并发症，心肺功能正常，无麻醉禁忌症，无脐带脱垂，无胎儿窘迫，择期手术，产妇知情同意。

使用计算机随机方法将产妇随机分为两组。 I 组产妇34 例，产妇年龄在22～39 岁，平均（28.15±4.91）岁；产妇体重在57～80 kg之间，平均为（64.58±7.99）kg；产妇孕周在38～41 周之间，平均（39.98±0.57）周。 II 组产妇34 例，产妇年龄在21～39 岁，平均（28.42±4.84）岁；产妇体重在57～82 kg 之间，平均为（64.97±8.04）kg；产妇孕周在38～42 周之间，平均（39.78±0.61）周。

1.2 方法

两组产妇在入院后均进行常规检查， 手术前30 min 给予阿托品0.5 mg 肌肉注射+苯巴比妥钠100 mg。 在麻醉开始前开放静脉通路，给予葡萄糖（5%）10～15 mg/（kg·h）静脉滴注。

腰硬膜外联合麻醉组： 医生使用18G 硬膜外穿刺针采用直入式进行腰麻联合硬膜外麻醉，穿刺点采用L3～L4 之间，在确定进入到硬膜外腔后， 医生用腰穿针从患者硬膜外针进入到蛛网膜下腔内，在观察到有脑脊液流出后，注入布比卡因重比重麻醉药物3 mL，速度为0.2 mL/L。 然后快速地将腰穿针取出，从头侧放入硬膜外管约3 cm，固定。 产妇改为平卧位，并调节麻醉平面。如麻醉平面不理想，可以补充麻醉药物。麻醉平面控制在T6以下。

持续硬膜外麻醉：使用18 G 硬膜外穿刺针。 患者进行单次的硬膜外持续麻醉，穿刺点采用L1～L2 之间。 当穿刺成功后，向患者的头侧置入3 cm 管，使用利多卡因4 mL 试验量进行麻醉，观察5 min 后，调节麻醉平面。如麻醉效果不佳，可以追加使用麻醉药物6 mL 左右。 麻醉平面控制在T6 以下。

两组患者手术结束后均进行硬模外自控泵镇痛， 使用罗哌卡因+舒芬太尼麻醉药物。

1.3 观察指标

观察对比两组产妇的麻醉起效时间、术中不良反应，包括低血压、心动过缓和头痛。 对比两组产妇麻醉后医生对肌肉松弛的满意度和Bromage 评分结果。

Bromage 评分结果[3]：1 分为完全阻滞且不能屈曲踝关节与膝关节；2 分为接近完全阻滞但能够屈曲踝关节；3 分为有部分阻滞可以屈曲膝关节与踝关节；4 分为有髋关节屈曲功能降低；5分为仰卧位髋关节可以屈曲，6 分为站立时膝关节可以屈曲。

1.4 统计方法

计量资料使用t 检验进行组间对比。 计数资料组间通过χ2检验对比。 统计学软件采用SPSS17.0 软件包。 以0.05 为检验水准，可信区间范围为95%。

2 结果

腰硬膜外联合麻醉组产妇的麻醉起效时间较短， 与持续硬膜外麻醉组比较差异有统计学意义，P＜0.05。 两组产妇发生不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腰硬膜外联合麻醉组医生对肌松满意度高，Bromage 评分较好， 与持续硬模外麻醉组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组产妇各个指标比较详细结果见表1、表2。

表1 两组差产妇麻醉起效时间、肌松满意度和Bromage 评分结果比较

表2 两组产妇麻醉中的不良反应比较

3 讨论

分娩过程中的疼痛感会导致产妇紧张焦虑， 出现对母体和胎儿的多重影响，甚至会造成产后的精神障碍。 而二次剖宫产产妇在第一次手术中使用了麻醉， 麻醉手术后可能会有硬膜外腔粘连，导致麻醉效果不佳；而腹壁剖宫产切口粘连会使手术困难增加。 因此，如何在二次剖宫产手术中采用合适的麻醉方法十分重要。

使用腰硬膜外联合麻醉的优势在于：首先，麻醉从产妇的蛛网膜下腔注入麻醉药物，直接与阿片受体结合，因此镇痛效果更好，降低了麻醉药物的使用剂量[4]，因此对产妇的运动阻滞剂麻醉阻滞影响小。 其次，腰硬膜外联合麻醉在分娩镇痛中药物能够非常快地产生镇痛效果，镇痛确切，无需使用过多的局麻药物，这样药物在母亲和婴儿体内的浓度较低， 对产妇和胎儿的影响小。

研究还认为， 腰硬膜外联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的两种优势。 麻醉药物使用布比卡因， 对产妇的运动阻滞较为轻微，对软产道的阻力较低，因此有助于胎儿头部下降，使宫口扩张更好，产妇在疼痛中仍会有腹部坠胀感，进而使腹压可以正常感受到，产妇能够根据腹压情况进行分娩。

从该次实验的表1 中可以看出， 使用腰硬膜外联合麻醉产妇的起效时间快， 医生对肌肉松弛的满意度较高，Bromage 评分更有优势，与持续硬膜外麻醉比较，差异有统计学意义。 这说明了腰硬膜外联合麻醉对产妇具有较好的应用效果， 可以在短时间内对麻醉平面进行调节，较好地控制麻醉平面，效果较好[5]。

从表2 中可以看出，两组产妇发生不良反应，包括低血压等差异无统计学意义(P＞0.05)。 说明腰硬膜外联合麻醉对产妇并未有较大的影响。 但是也有报道称腰硬膜外联合麻醉会增加产妇的不良反应发生率，如低血压等，因此我们认为，医生在麻醉过程中要注意观察产妇发生低血压和血压下降， 一旦观察到产妇有血压降低，可以通过调节产妇体位，加快输液速度，使用缩血管药物等方法控制血压平稳。

综上所述， 在二次剖宫产产妇手术麻醉中使用腰硬膜外联合麻醉的效果更好，有助于产妇肌肉松弛，快速达到麻醉效果，且麻醉未增加产妇的不良反应，值得应用。

[1] Sarta in JB, Barry JJ, How at PW, et al.Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section[J].British Journal of Anaesthesia,2008,101(6):822-826.

[2] 周洪贵,李佳平,黄锦,等.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的比较[J].重庆医学,2010,39(1):64-65,68.

[3] 裘剑波,赵清振,仲琴,等.腰麻-硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的价值比较[J].临床军医杂志,2010,38(3):377-379.

[4] 徐懋,王军,张利萍,等.腰麻硬膜外联合麻醉对股神经阻滞操作及镇痛效应的影响[J].中华医学杂志,2010,90(5):319-322.

[5] 黄新华,张琦,潘云,等.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉应用于二次剖宫产术效果的评价[J].全科医学临床与教育,2011,9(2):162-164.