经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉管理及安全性分析

蔡胜明 刘 进 胡庆波 陈 磊

安徽淮南朝阳医院麻醉科，安徽淮南 232007

经皮肾镜下钬激光碎石术是泌尿外科治疗肾结石的一种新的、有效的微创手术方式，由于结石取净率高、创伤小、恢复快、手术时间短等优点[1]，已取代传统的开放手术。 为了更好地配合手术实施，为比较腰硬联合麻醉、气管插管全麻两种麻醉方法用于经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉管理及安全性，2010年3月—2012年8月间，该院选择经皮肾镜下钬激光碎石30 例，将两种不同的麻醉方法应用于此类手术中比较各自的优劣，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择肾结石患者30 例，男18 例，女12 例，年龄38～66 岁，体重55～82 kg，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级， 无心、 肺等重要脏器功能障碍，随机分为两组，腰硬联合麻醉组（CSEA）和气管插管全麻组(GA),每组15 例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前30 min 常规肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢静脉通路，监测血压（BP）、心电图(ECG)、呼吸(RR)、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）、CSEA 组：采用两点法，选T11～12椎间隙行硬膜外穿刺向头端置管3～5 cm， 选L2-4穿刺针内针行腰麻[2]，硬膜外腔用药为0.75%的罗哌卡因12～15 mL；腰麻用药为1%罗哌卡因1.3～1.6 mL，用脑脊液稀释1 倍。 麻醉平面在体位变动前控制在T6 以下[3]。GA 组：麻醉诱导为：依次静脉注射咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg,依托咪酯0.1～0.3 mg/kg,罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，气管插管成功后接麻醉机行机械通气，潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸频率(RR)12～14 bpm，吸呼比(I∶E)1∶2，保持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg。 麻醉维持为：微量泵静脉注射丙泊酚3～5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.15 ug/(kg·min), 间断吸入1.0%～2.0%七氟烷， 静脉间断注射罗库溴铵0.3～0.4 mg/kg/40 min。 两组患者术中血压若下降>20%基础血压，静脉注射麻黄素纠正。

1.3 监测指标

术中连续监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SP02）、脉搏（P）、气道压（Ppeak）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0 统计学软件处理，所有计量数据均以均数±标准差（±s）表示，麻醉后各时段数值与麻醉前均采用t 检验。

2 结果

CSEA 组患者在取截石位时血压已下降，在俯卧位后血压下降更显著，与麻醉前比较差异有统计学意义（P<0.05），8 例患者需静脉注射麻黄素纠正， 在俯卧位后有6 例患者出现血氧饱和度下降，经面罩加大吸氧浓度后好转，2 例患者出现不适、躁动，给予少量镇静镇痛药后纠正，GA 组患者术中血压、心率较平稳，均未使用升压药， 脉搏血氧饱和度正常。 两组患者麻醉前后血压、心率、脉搏血氧饱和度变化情况见表1。

表1 麻醉前后两组患者S BP、DBP、HR、S PO2 的变化

3 讨论

经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾结石的一种有效的微创技术，手术刺激不大，麻醉无需太深，但手术牵涉到的神经较广，包括胸神经、腰神经、骶神经、迷走神经等[4]。 根据肾区、输尿管上段的神经支配，肾交感神经来自T10～12脊神经，肾上腺的交感神经来自T5～L1脊神经， 两者的副交感神经均来自迷走神经的分支，输尿管上段的神经支配与肾区相同， 迷走神经分布于输尿管上中段，下段由骶神经的副交感神经支配。 膀胱的交感神经来自T12～L1～2脊神经，副交感神经来自S2～4脊神经。尿道的神经支配主要来自腰骶神经丛[1-3]。

经皮肾镜钬激光碎石术， 麻醉方法可选择全麻或椎管内麻醉，两种麻醉方法各有优缺点。 两点法腰硬联合麻醉能完全阻滞骶神经、腰神经、部分胸神经，能满足手术要求，但麻醉阻滞平面要求广， 须达到T5～S4， 这样广泛的神经阻滞引起大量的血管扩张，导致血容量相对不足，回心血量减少，血压下降，特别是俯卧位后腔静脉处于最高位置，静脉血回流更困难，心排血量明显降低，进一步影响心血管功能，须及时快速补充晶体液和胶体液，必要时应用缩血管药物维持循环功能的稳定[5]。 另外，广泛的神经阻滞导致呼吸辅助肌抑制，以及俯卧位对呼吸功能的影响，术中出现氧饱和度下降， 须给予面罩吸氧提高氧浓度改善呼吸功能。 部分患者因长时间俯卧体位和手术的影响常出现不适和躁动，需给予一定的镇静维持，亦加重对呼吸循环功能的抑制[6]。 在CSEA 组15 例患者中有多例在改变为俯卧位后和/或给予镇静镇痛药时出现明显的血压下降和呼吸抑制，经对症处理后好转，均顺利完成手术。 气管插管全身麻醉首先能保持俯卧位下患者呼吸道通畅和术中充分的氧供，第二能提供完善的镇痛、镇静和肌松，抑制各种不良反射，为术者创造良好的手术条件，维持适宜的麻醉深度，在大幅度变换体位后能保持循环和呼吸功能稳定，为手术提供了安全保障，亦消除了患者对手术过程的恐惧记忆，该组15 例手术麻醉过程中血压、心率、氧饱和度平稳，均未使用血管活性药，术后患者无不适主诉。

综上，两种麻醉方法都能应用于经皮肾镜钬激光碎石术，两点法腰硬联合麻醉，阻滞平面广不易控制，术中血压、心率波动较大，特别是长时间俯卧位对呼吸循环功能影响更明显，患者常有不适主诉；气管插管全身麻醉能保证良好的麻醉效果，消除各种不良刺激，在多次体位较大变换后能保持血流动力学较平稳，保持呼吸道通畅，保证有效的氧供，患者安全舒适，也有利于各种紧急情况的抢救[7]，更适合于经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉。

[1] 谭宗池，李峰，廖志武.两点法腰硬联合麻醉用于微创经皮肾镜碎石术[J].微创医学，2007，2（2）：118-119.

[2] 李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20（3）：173.

[3] 张美兰，冉蓉，印春铭.不同麻醉方法用于经皮肾镜碎石取石术的麻醉效果及安全性分析[J].辽宁中医药大学学报，2006，8（3）:10-11.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2003.

[5] 蒋玲，朱学芳，赵莹.环节质量控制在硬膜外麻醉下经皮肾镜钬激光碎石术中的应用[J].临床医学，2010，30（11）：68-69.

[6] 罗远国，李洪，曾军，等.经皮肾镜钬激光碎石取石术中不良反应的分析及麻醉管理[J].重庆医学，2008，37（17）：1911-1915.

[7] 程静林，夏莉，颜莉丽.经皮肾镜碎石取石术的麻醉处理[J].中国实用医刊，2010，37（10）：52-53.