大于75岁老年急性心肌梗死溶栓安全性的观察

张国春 冯善国 董振宇 李 广

辽宁省大连市金州区第一人民医院，辽宁大连 116105

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是临床常见的危重心血管疾病，虽然目前介入治疗在可能是效果最好的，但在基层医院溶栓仍是对AMI再灌注的主要治疗方法[1]。近年来，AMI在老年人群明显增加，本文就91例溶栓的AMI老年患者资料进行回顾性研究，分析大于75岁老年人的临床疗效和安全性，为大于75岁老年人AMI的溶栓治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为本院2001年1月～2008年12月住院进行溶栓治疗的91例大于65岁老年患者，入选标准：缺血性胸痛≥30 min；含服或静脉滴注硝酸甘油未能缓解；心电图至少两个相临导联ST段抬高≥0.1 mV和（或）心肌损伤标记物升高≥正常值高限2倍以上，均符合《心血管病治疗指南和建议》标准[2]，无溶栓禁忌者给予静脉溶栓，亦符合《心血管病治疗指南和建议》标准。全部患者根据年龄大小分为两组：小于75岁组47例，男性44例，女性3例，年龄 65～74岁，伴有高血压 14例（29.8%），2型糖尿病 19例（40.9%）。大于75岁组 44例，男 32例，女12例，年龄 75～84岁，伴高血压 26例（59.1%），2型糖尿病19例（43.2%）。

1.2 方法

回顾性分析两组基本情况：女性比例、吸烟史、糖尿病史、高血压病史；患者入院相关指标包括心率、心功能（Kilip法分四级）、白细胞计数、心肌酶和血脂各项；患者溶栓后再通比例、心力衰竭并发症和住院期间死亡率的差别。心率和心功能按入院时的情况统计。白细胞计数、心肌酶谱和血脂各项均于入院后次日清晨抽取静脉血测定。记录溶栓成功病例（标准：胸痛在两小时内消失或明显缓解，ECG抬高ST段在2 h内下移≥50%，出现再灌注心律失常，CK-MB峰值提前在发病14 h内或CK提前在16 h以内）。每例患者均符合溶栓适应证，无禁忌证，均于溶栓前口服阿司匹林300 mg，以后再口服2 d，后改为100 mg，每日 1次。尿激酶150万U，加入0.9%NaCl溶液 100 mL中30 min内滴完。肝素钠5 000 U皮下注射，每日2次，共5 d。依病情选用硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI及β受体阻滞剂。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料组间比较采用未配对t检验，计数资料组间比较用校正的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况的比较

大于75岁组在女性患病率方面显著多于小于75岁组（P＜0.01），而在吸烟史方面显著少于小于75岁组（P＜0.01），在糖尿病史、高血压病史方面差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1。

2.2 两组相关指标的比较

大于75岁组在心率明显快于小于75岁组 （P＜0.01），心功能明显差于小于75岁组（P＜0.01），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。而小于75岁组白细胞计数显著

表 1 两组基本情况的比较[n（%）]

多于大于75岁组（P＜0.01）。两组心肌酶（CK-MB）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDHC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 2。

2.3 两组临床治疗结果比较

两组患者再通率差异无统计学意义（P＞0.05），大于75岁组并发心力衰竭和死亡率方面明显多于小于75岁组（P ＜ 0.01）。 见表 3。

表2 两组相关指标比较（±s）

表2 两组相关指标比较（±s）

注：与大于75岁组比较，#P＜0.01，*P>0.05

组别 心率（/min） 心功能（级） 白细胞计数（×109） CK-MB（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）大于75岁组小于75岁组81.9±17.9 71.2±16.2#2.0±0.7 1.5±0.4#7.32±2.10 11.84±5.10#325.0±334.6 314.5±364.8*4.56±1.10 4.72±1.20*1.48±0.80 1.72±0.80*2.53±0.70 2.79±0.80*1.22±0.40 1.30±0.40*

表3 两组临床治疗结果比较（n）

3 讨论

近年来老年AMI患者逐渐增加，虽然急诊冠状动脉介入治疗是抢救AMI的有效手段，但对于未开展介入治疗的基层医院，溶栓仍是目前AMI再灌注的主要治疗手段[2]，但随着年龄的增加，溶栓的风险也在增加。本文回顾性对照研究大于75岁老年人在基本情况、临床指标及临床治疗结果方面与小于75岁患者的差异性。

（1）在基本资料方面，大于75岁组女性患者明显增加，这符合文献报道[3]，女性冠心病发病年龄较男性平均延后8～10年，主要是雌激素的保护作用。在吸烟史方面，小于75岁组明显高于大于75岁组，这也符合相关研究报道，吸烟是较年轻患者冠心病发病的重要危险因素[4]，而两组在糖尿病和高血压方面差异无统计学意义，提示糖尿病和高血压是所有冠心病患者的共同危险因素。（2）在临床相关指标方面，大于75岁老年基础状态差，代偿能力欠佳，故大于75岁老年组Killip分级高，心功能更差[5]，同时心率代偿加快。近年来的研究表明，白细胞尤其是中性粒细胞的增加与再发的缺血事件直接相关[6]。而本组小于75岁组增加更明显，可能因其应激性增强所致。（3）在临床治疗结果方面两组再通率无明显差异，这提示梗死相关血管再通率不仅仅与年龄有关，且与实施溶栓治疗时间、血压状态、梗死血管状态、病情轻重等多因素有关。两组在合并心力衰竭方面有显著差异，随着年龄增长，心脏基础状态明显下降，心肌梗死合并心力衰竭的概率将明显增加。而在死亡率方面大于75岁组也显著高于对照组。13例死亡病例中，心力衰竭死亡6例，脑出血1例，消化道出血1例，心脏破裂2例，心律失常2例，原因不明1例。对照组死亡2例为心脏破裂和心力衰竭。大于75岁老年患者中，主要死亡原因为心力衰竭，而心力衰竭与溶栓药物无关，更早开通血管反而减少心力衰竭发生率。虽然在大于75岁组出现1例脑出血和1例消化道出血，但与对照组差异无统计学意义，可能与样本量小有关。所以溶栓治疗在严格掌握适应证和禁忌证前提下，对于大于75岁老年患者也是安全可行的。

[1]孙明莉，董均树，孟繁铮.老年急性心肌梗死溶栓治疗的临床研究[J].中国社区医师，2005，7（14）：21.

[2]高润霖.心血管病治疗指南和建议[M].北京：中华心血管病杂志社，2003：19-30.

[3]Belder MA.Amyocardial infaretion：failed thrombolysis[J].Heart，2001，85：104-112.

[4]汪芳，李建斋，褚徳发，等.绝经后女性冠心病患者血脂变化特点[J].中华心血管病杂志，1999，27（2）：1021.

[5]Abid AR.Rafique S.Tarin SM.et al.Age-related in-hospital mortality among patients with acute myocardial infaretion[J].J Coll Physicians Surg Pak，2004，14（5）：262-266.

[6]Barbash GI，Whith HD，Modan M，et al.Acute myocardial infarction in the young-the role of smoking[J].European Heart Journal，1995，16：313-316.