输卵管间质部妊娠治疗方法分析

王玉飞

吉林省四平市妇婴医院，吉林四平 136000

输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中比较少见，是指受精卵种植在经过子宫壁的那部分输卵管内[1]。由于其位于输卵管连接宫腔的交界处，周围包绕着较厚的肌层组织，早期很少出现症状，由于其周围血供丰富，一旦破裂，出血迅猛[2]。输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以避免大量出血危及生命。常规手术多选择子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时可切除子宫[3]。但是未婚女性、已婚有生育要求的女性，需保留生育能力，因此为寻求一种安全可靠、损伤小的治疗方法，本院对部分输卵管间质部妊娠患者行妊娠部位切开缝合术，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年12月本院手术治疗的输卵管间质部妊娠患者60例，按治疗方法不同分为3组。甲组32例行妊娠侧输卵管间质部切开缝合术，均有生育要求，其中从未生育者12例；年龄20～40岁，平均27岁。乙组18例行宫角楔形切除术，有生育要求者6例，要求保留子宫者12例；年龄25～43岁，平均32岁。丙组10例，无一例要求再生育，合并子宫肌瘤或腺肌瘤，宫颈光滑，宫颈液基细胞学检查（TCT）未见异常细胞；其中，2例要求切除子宫，8例对子宫的去留无特殊要求，年龄36～45岁，平均40岁，行次全子宫切除术。

1.2 方法

患者均采用开腹手术，在腰硬联合麻醉下手术。甲组：术者以左手捏住子宫动脉上行支及妊娠部位周围；也可让助手以双手捏住子宫动脉上行支，阻断子宫血运；于妊娠部位薄弱处切开，取出其内妊娠物，以纱布擦妊娠部位，彻底去除绒毛；2-0可吸收线间断缝合切口，可切除患侧输卵管，也可保留患侧输卵管；对从未生育且有强烈生育要求的患者，阻断子宫血运后于妊娠部位薄弱处切开，取出其内妊娠物，0.9%氯化钠注射液冲洗妊娠部位，彻底清除妊娠物；2-0可吸收线间断缝合切口，保留患侧输卵管；缝合前于宫角部微孔内置0号2 cm长肠线，避免管腔粘连闭锁[4]。术前检查显示白细胞、血小板正常；肝、肾功能正常者，于妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg；术前无肝功能、肾功能结果，白细胞低，肝肾功能异常或有其他应用MTX禁忌证，术中不能肌注MTX者，术中剥除妊娠黄体，2-0可吸收线连续缝合卵巢。也可肌注MTX同时剥除妊娠黄体。乙组：于宫角妊娠部位周围环形切开，向下呈楔形，完整切除妊娠部位，2-0可吸收线间断缝合切口，切除患侧输卵管。如术中出血较多，术者以左手捏住子宫动脉上行支及妊娠部位周围；也可让助手以双手捏住子宫动脉上行支，阻断子宫血运，以减少术中失血。丙组：行次全子宫切除术，术中切除患侧输卵管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 u 检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

妊娠部位切开缝合组32例患者，术中失血15～30 ml，处理妊娠部位几乎无出血。手术时间30～45 min，术后复查血HCG下降迅速，无持续性异位妊娠发生。随访显示，26例患者妊娠至足月，顺产17例，剖宫产9例，无一例发生子宫破裂或有子宫破裂征象。

宫角楔形切除组18例患者，术中失血100～220 ml，手术时间40～60 min。术中因切除输卵管间质部，担心妊娠后期子宫破裂，术后嘱其避孕2年。随访：因部分患者无再生育要求，有生育要求的患者中，9例妊娠至足月，因担心产程发动后子宫破裂均行剖宫产分娩。

次全子宫切除患者10例，手术时间45～70 min，术中出血量 100～200 ml。

与宫角楔形切除组、子宫切除组相比，妊娠部位切开缝合组术中失血量少，手术时间短，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 3组患者术中失血量、手术时间的比较（±s）

表1 3组患者术中失血量、手术时间的比较（±s）

与其他两组比较，*P<0.05

组别 n 术中失血量（ml） 手术时间（min）妊娠部位切开缝合组宫角楔形切除组次全子宫切除组32 18 10 20.31±14.84*152.22±28.8 167.00±30.2 36.47±4.13*49.94±7.97 65.60±12.04

3 讨论

输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在经过子宫壁的那部分输卵管内发育形成的妊娠。输卵管间质部长约2 cm，位于子宫角，是输卵管通向子宫的交界处，管壁周围有子宫肌组织包裹，血供丰富。间质部妊娠发生的常见原因为输卵管炎引起的宫腔狭窄、子宫角附近的肌瘤形成的机械压迫、宫内节育器等。输卵管间质部周围有子宫肌组织包绕，妊娠发生破裂的时间较输卵管其他部位的妊娠要晚，多在停经12周以后发生。妊娠一旦破裂出血甚多，若处理不及时，可在短期内导致死亡。输卵管间质部妊娠在孕8周以前常规妇科检查难以和宫内妊娠区别，孕周继续增大时可表现为子宫一角突出。B超检查显示子宫增大，宫腔内无妊娠囊，一侧宫角突出，其中有妊娠囊或胚胎。输卵管间质部妊娠的早期诊断主要是经B超提示由腹腔镜检查或开腹探查确诊。腹腔镜检查或开腹探查时，要注意圆韧带与妊娠包块的关系，如圆韧带位于妊娠包块内侧为输卵管间质部妊娠，如圆韧带位于妊娠包块的外侧为宫角妊娠[5]。

输卵管间质部妊娠的传统手术治疗方式为开腹切除妊娠包块，由于妊娠位置特殊，术中出血量较多[6]。如患者合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等子宫病变可同时切除子宫。切除患侧输卵管、子宫角部，一方面影响患者子宫、输卵管的完整性，再次妊娠有发生子宫破裂的可能；另一方面可能会切断输卵管和卵巢的动脉血管吻合支而影响卵巢功能[7]。对未育或要求保留生育能力的患者不宜行宫角楔形切除术或子宫切除术，应行妊娠部位切开缝合术。此术式保留了子宫，保存了子宫肌壁的完整性。对短期内有强烈生育要求的妇女或未育妇女于切开处放置肠线，2个月后肠线自然吸收输卵管可复通，以实现患者再次妊娠的愿望。

对有生育要求的异位妊娠患者，为了满足其生育的愿望，可采取保守性手术。保守性手术最常见的并发症是持续性异位妊娠[8]。为防止持续性异位妊娠的发生，可于妊娠部位注射MTX。研究发现，滋养细胞对MTX有高度敏感性，给药后其可在滋养细胞内形成多聚谷氨酸盐而长期滞留，阻止滋养细胞生长，破坏绒毛结构，最终导致胚胎组织坏死、脱落、吸收[9]。术中妊娠部位处理较好一般不会有绒毛残留，妊娠部位局部注射MTX可杀死残存的绒毛及滋养细胞，不会发生持续性异位妊娠，不会再出血。对术前无肝肾功能检查白细胞水平低、肝肾功能异常或有其他应用MTX禁忌证者，术中、术后不能肌注MTX，可于术中剥除妊娠黄体。因妊娠早期，孕酮主要来自黄体，对维持早期妊娠有重要作用。术中剥除妊娠黄体，使孕激素水平迅速下降，妊娠绒毛没有孕激素的支持而死亡、吸收，避免发生持续性异位妊娠。术后不影响卵巢排卵，既可预防持续性异位妊娠发生，又可预防妊娠黄体破裂出血，无副反应发生[10]。

本研究中，妊娠部位切开缝合术治疗输卵管间质部妊娠与宫角楔形切除及子宫切除相比，术中失血量明显减少（P＜0.05）。患者术中失血量少，手术视野清晰，术中损伤的几率减小，术后感染的风险降低，术后恢复快。本文妊娠部位切开缝合组与宫角楔形切除及子宫切除相比，手术时间明显缩短（P＜0.05）；手术时间缩短，术中麻醉时间缩短，手术费用降低，术后感染的风险降低，术后恢复快。妊娠部位切开缝合术治疗输卵管妊娠，因无子宫肌壁的缺失且妊娠部位有绝大部分肌壁未受到损伤，与宫角楔形切除相比可不必担心妊娠后子宫角部破裂，保存了子宫的完整性。妊娠部位切开缝合术治疗输卵管间质部妊娠，与子宫切除术相比，保留了患者的子宫，保留了生育能力，使患者能够实现再生育的愿望。

综上所述，笔者认为妊娠部位切开缝合治疗输卵管间质部妊娠，疗效确切，损伤小，出血少，手术时间短，能保存子宫的完整性，保留生育能力，是目前最佳治疗方法，能满足患者保留子宫及再生育的要求，减少患者的损伤，减轻患者的痛苦，减低医疗风险，并且操作简单，无需特殊设备，极具临床推广价值。

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[6]范红云.电视腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠手术方式的改进[J].中国现代药物应用，2009，3（2）：190.

[7]迟晓红，刘光海.改良的腹腔镜下输卵管间质部妊娠手术16例临床应用分析[J].实用妇产科学杂志，2012，28（11）：988.

[8]张凤霞.腹腔镜手术治疗异位妊娠临床分析[J].河北医药，2011，33（8）：1187.

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