两种儿童青少年代谢综合征定义的临床应用比较

陈联辉，梁 黎，傅君芬，朱伟芬，王春林，黄 轲，方燕兰，陈雪峰

(1.浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科、2.浙江大学医学院附属第一医院儿科，浙江杭州 310003）

儿童青少年时期的代谢综合征(Metabolic syndrome，MetS)会增加成人期心血管疾病、MetS和2型糖尿病的发病风险［1-2］。长期以来，儿童青少年MetS组分及其切点的确定一直未达共识，导致儿童青少年MetS诊断标准多达40余种［3］。2007年，国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)提出了针对儿童青少年的首个MetS全球统一定义［4］(简称IDF定义)。因当时缺乏大规模的流行病学研究支持，对血脂、血压、血糖异常阈值均参考了成人标准。近5年来，儿童青少年MetS研究和流行病学调查取得显著进展，2011年美国儿科学会对儿童青少年心血管疾病危险因素的判定达成专家共识［5］。在此基础上，2012年中华医学会儿科学分会三个学组推出了中国儿童青少年代谢综合征定义(简称中国定义)［6］。本研究拟比较中国定义和IDF定义在肥胖儿童中的临床应用情况，分析两种定义检出肥胖儿童青少年胰岛素抵抗、早期血管病变的敏感性和特异性，评价它们的适用性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 资料来自2006年7月至2012年12月以体重过度增加为主诉而住院检查的666名10岁到16岁的儿童青少年。排除标准如下:①体重指数(Body mass index，BMI)＜同年龄、同性别的BMI第95百分位［7］;②缺失数据分析所需的体格检查和生化指标;③乙肝两对半检查出现表面抗原阳性;④继发于其他疾病导致的肥胖，如甲状腺功能低下、多囊卵巢综合征、Prader-Willi综合征等。最终593名对象进入研究。此外，将其中近几年进行了颈动脉内膜-中层厚度(Carotid intima-media thickness，cIMT)测量的358名研究对象设为亚组。所有研究对象及其家长住院时均签署知情同意。本项目通过医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 采用回顾性分析的方法，对资料进行整理、录入。

1.2.2 诊断标准 ①中心性肥胖:腰围的切点参照2012年发表的《中国儿童青少年形体测量学指数调查》［8］;②血压标准:参照 2010 年发表的《中国儿童青少年血压参照标准的研究制定》［9］;③MetS 定义:分别采纳中国定义［6］和2007年IDF定义［4］，两个定义的组分和切点详见表1。

表1 儿童青少年代谢综合征定义及其各组分切点Table 1 The definition of metabolic syndrome and cutoff of its components in children and adolescents

1.2.3 其他录入的指标 身高、体重、空腹血糖、空腹胰岛素、2h血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(High-density-lipoprotein cholesterol，HDL-C)和 cIMT 测量值(cIMT 定义为从管腔-内膜面的前缘到中层-外膜的前缘的平均距离［10］。在距颈动脉球部膨大起始1cm处及其后1cm处测量3次，取其平均值为cIMT值)。

1.2.4 相关指标的计算 非高密度脂蛋白胆固醇(Non high-density-lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)=总胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇;BMI=体重(kg)/身高2(m2);Z值=(测量值-年龄性别匹配均值)/年龄性别匹配标准差;稳态模型胰岛素抵抗指数(Homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5。

1.2.5 胰岛素抵抗定义 HOMA-IR≥同性别儿童HOMA-IR的第75百分位［11］，早期血管病变定义为cIMT≥同年龄、同性别的cIMT的第75 百分位［10，12］。

1.3 统计学方法 数据分析处理使用SPSS 19.0软件包，以P ＜0.05为具有显著的统计学差异;统计作图采用Origin 8.1软件包。数据的正态分布检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，两组数据间方差齐性检验采用Levene检验。正态分布资料描述为均数±标准差()，偏态分布资料描述为中位数(第25百分位，第75百分位)。对于偏态分布资料，采用对数转换后进行统计分析。对于计量资料，单样本和总体均数比较采用单样本t检验;对于计数资料，率或构成比的比较采用卡方检验;对于等级资料，率的比较采用卡方线性趋势检验。采用Kappa一致性检验评价两个定义在诊断MetS及其组分异常率的吻合程度。κ≤0.40时，表明一致性较差;0.40＜κ≤0.60时，表明中度一致;0.60＜κ≤0.80时，表明有较好的一致性;κ＞0.80时，表明有极好的一致性。应用二分类Logistic回归计算校正年龄、性别后，MetS儿童相对于非MetS儿童发生胰岛素抵抗、早期血管病变的优势比(Odds ratio，OR)，同时给出95%置信区间(Confidence interval，CI)。

2 结果

2.1 研究对象的一般状况 研究对象包括445名男性和148名女性，平均年龄为11.97岁;亚组的研究对象包括268名男性和90名女性，平均年龄为12.04岁，亚组的年龄、性别比率和总体无统计学差异。亚组和总体的各项指标的单样本t检验比较显示，除了空腹血糖外(P=0.019)，其余组分的差异均无统计学意义。详见表2。

表2 研究对象的一般状况Table 2 The general characteristics of study subjects

2.2 两种定义对MetS发病率及其组分异常率诊断一致性的比较 根据中国定义和IDF定义，本组肥胖儿童青少年 MetS的发病率分别为 48.9%和30.4%，两种定义对研究对象的 MetS诊断一致性检验 kappa值为0.626;对各组分异常率的诊断一致性由高到低依次为中心性肥胖、高甘油三脂血症、高血糖、胆固醇代谢异常、高血压。见图1。

根据IDF定义，高血糖的两个指标为空腹血糖受损和2型糖尿病，其发病率分别为23.9%和3.0%，而根据中国定义，还添加了糖耐量受损，其发病率为17.4%，此外，空腹血糖受损和糖耐量受损的一致性检验 kappa值仅为0.228。根据IDF定义，胆固醇代谢异常的指标为低 HDL-C血症，其发病率为30.0%，根据中国定义，还添加了高non-HDLC血症，其发病率为19.1%，两者一致性检验kappa值仅为 0.046。

图1 代谢综合征及其组分的发病率Fig.1 The incidence of metabolic syndrome and its components

2.3 不同定义对胰岛素抵抗和早期血管病变检出率的比较 如表3，卡方线性趋势检验结果显示，不论根据哪个定义，肥胖儿童的胰岛素抵抗和早期血管病变的检出率都随着MetS组分的增多而增加，且有统计学意义。诊断试验显示，使用中国标准和IDF标准检出胰岛素抵抗的敏感度、特异度、约登指数，分别为54.5%、65.7%、0.202 和 36.1%、83.1%、0.192;使用中国标准和IDF标准检出早期血管病变的敏感度、特异度、约登指数，分别为58.3%、55.8%、0.141 和 37.3%、70.8%、0.081。

表3 MetS组分异常数与胰岛素抵抗、早期血管病变发生率的关系Table 3 The relationship between number of MetS components and incidence of insulin resistance or early vascular lesion

2.4 不同定义的MetS儿童发生胰岛素抵抗和早期血管病变的优势比 应用二分类Logistic回归校正年龄和性别因素后，相较于非MetS儿童，中国定义的MetS儿童发生胰岛素抵抗和早期血管病变的 OR值(95%CI)分别为2.166(1.479，3.173)和 1.771(1.160，2.702)，而根据IDF标准，MetS儿童发生胰岛素抵抗和早期血管病变的 OR值(95%CI)分别为 2.618(1.646，4.164)和 1.357(0.860，2.143)。

3 讨论

MetS是一组包含了多项代谢指标异常的综合征，并促进糖尿病和心血管疾病的发生和发展，其在儿童中的发生率随着超重和肥胖的增多也不断升高［13］。本研究发现，中国定义和IDF定义在10到16岁的肥胖儿童青少年中诊断MetS有较好的一致性(κ为0.626);但是，在这部分肥胖儿童中，应用中国定义还是比IDF定义多诊断18.5%的MetS儿童。两个定义检出MetS发病率不同的主要原因在于，虽然两者的组分是相似的，但两者对组分内容的取舍及其切点确定有所不同。

在各组分的比较上，本研究表明，由于高血压切点方法的修改，中国定义能够校正年龄、性别的影响，从统计学方法上更准确地排查大量根据 IDF定义漏诊的高血压儿童(多达18.7%)，这也导致了两种定义对高血压的诊断只有中等程度的一致性。在对糖代谢紊乱的研究中发现，本组肥胖儿童中，糖耐量受损儿童高达17.4%。IDF定义仅采用空腹血糖受损作为糖代谢紊乱的指标，虽然得到了广泛认可，但研究发现，空腹血糖受损和糖耐量受损诊断糖代谢紊乱的一致性较差(κ仅为0.228)。且Kleber等［14］在肥胖糖耐量受损儿童青少年的随访研究中发现，基线水平的2 h血糖和肥胖是2型糖尿病发生的危险因素，与空腹血糖受损则无显著性的统计学关联。可见，只采用空腹血糖受损作为糖代谢紊乱的指标可能会漏诊较多的风险儿童。在两种定义对肥胖儿童甘油三酯和胆固醇代谢异常检出率的比较中发现，虽然中国定义下调了高甘油三酯的诊断阈值，但两种定义对高甘油三脂血症的诊断仍具有极好的一致性。因中国定义根据2011年美国儿科学会对儿童高non-HDL-C水平与成人期心血管疾病风险有密切相关的专家共识［5］，将non-HDL-C列入胆固醇代谢异常指标，以早期识别高风险儿童。本组研究中，高non-HDL-C血症和低HDL-C血症的发生率分别为19.1%和30.0%，单独使用 HDL-C和 non-HDL-C诊断胆固醇代谢异常的一致性极差(κ仅为0.046)。可见，虽然两种定义诊断胆固醇代谢异常有较好的一致性，但仅使用HDL-C作为唯一指标，将会漏诊部分高non-HDL-C血症的心血管疾病高风险肥胖儿童。

胰岛素抵抗是MetS的病理基础，心血管疾病是MetS的终末事件［15］。为了进一步评估两个定义在肥胖儿童青少年中的适用性，我们探索了这两个定义排查胰岛素抵抗和早期血管病变的能力。研究结果显示，两个定义的组分均与胰岛素抵抗、早期血管病变有密切联系，随着MetS组分异常数的增多，胰岛素抵抗和早期血管病变的检出率显著升高。进一步的诊断试验表明，虽然中国定义和IDF定义对胰岛素抵抗有相似的诊断效能，但是无论对于胰岛素抵抗还是早期血管病变，IDF定义具有较高的特异性，中国定义均有更好的敏感性，且在校正年龄、性别因素后，按中国定义诊断的MetS儿童发生早期血管病变的可能是非MetS儿童的1.8倍，而IDF定义诊断的MetS儿童则无统计学意义上的早期血管病变发生率的增加。因早期识别并尽早干预儿童青少年MetS，有助于预防成年期2型糖尿病和心血管疾病的发生和发展［1-2］。从早期防治角度看，中国定义具有更好的积极意义。

综上，中国定义和IDF定义在国内肥胖儿童青少年MetS诊断上具有较好的一致性，但中国定义能够更有效地诊断高血压、高血糖、高non-HDL-C血症的肥胖儿童，能更敏感地排查发生胰岛素抵抗和早期血管病变的肥胖儿童青少年。因此，我们认为，中国定义较IDF定义在现阶段能更有效地检出心血管疾病高风险儿童青少年，有利于早期实行防治措施并降低成年期心血管疾病和2型糖尿病的发生风险。

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