右美托咪定与咪达唑仑对依托咪酯全麻诱导时肌阵挛影响的对比研究

康振明 谢文钦 谢文吉 江长城 赵桀

依托咪酯是一种超短时效的非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，具有麻醉效能强，起效快、诱导平稳、舒适、对呼吸、循环影响轻微等优点，尤其适用于休克、心功能很差、高龄等患者的全麻诱导。但在诱导时，有10%～65.5%的患者在肢体等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，肌张力显著增强[1]。虽然依托咪酯引起的肌痉挛在大多数患者中是短暂的，但这种现象对于伴有高血压、动脉瘤、冠心病等患者极为不利。本研究旨在观察右美托咪定和咪达唑仑分别预先静脉注射对依托咪酯静脉全身麻醉诱导时肌阵挛的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经笔者医院伦理和道德委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。选择120例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁，体重49～67 kg，体质量指数20～30 kg/m2，拟全麻下行妇科手术的住院患者，按照随机数字表法将患者随机分为对照组、右美托咪定组和咪达唑仑组，每组各40例。剔除标准包括近期服用镇静及阿片类药物，神经系统疾病，体质量低于标准体质量80%或高于标准体质量120%。三组患者ASA分级、年龄、身高、体重和手术时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者均不用术前药，入室后，建立静脉通路，持续输注乳酸钠林格液，速率为10 ml/（kg·h）。常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。右美托咪定组、咪达唑仑组和对照组患者分别静注右美托咪定0.5 μg/kg（4 μg/ml）、咪达唑仑0.03 mg/kg（0.24 mg/ml）和等量（0.125 ml/kg）生理盐水（5 min注射完毕）。5 min后，静脉注射0.3 mg/kg的依托咪酯（1 min注射完毕），静脉注射依托咪酯后观察并记录有无肌阵挛发生，并记录肌阵挛的严重程度。肌阵挛的分级[2]：0级为无肌阵挛发生；1级为轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级为中度肌阵挛，2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3级为重度，2块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如肢体的快速外展。记录完毕后，三组均静脉注射芬太尼4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，充分肌松后行气管插管，接麻醉机间歇正压通气，设定潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率8～12次/min。术后访视有无恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制的发生。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以（±s）表示；组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肌阵挛发生的程度 右美托咪定组与咪达唑仑组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组轻度、中度肌阵挛的发生例数明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 三组出现肌阵挛的程度与例数比较

3 讨论

依托咪酯作为临床常用的静脉麻醉药，其注射引起的肌阵挛可导致患者血钾改变、眼压升高以及术后肌肉困乏甚至肌痛等不良后果[3]。依托咪酯引起的肌阵挛与脑电图上的癫痫样放电无关，但具体机制尚不清楚[4-5]。Doenicke等[4]提出可能是由于脊髓水平被抑制或是由于大脑皮质被抑制而皮下结构脱抑制所致。王新华等[6]认为，依托咪酯可能与脑内黑质、纹状体等部位的内源性多巴胺竞争与多巴胺受体结合，产生竞争性抑制作用，从而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌阵挛。

Khalil等[2]报道以 5μg/kg阿芬太尼预处理可使依托咪酯诱导时肌阵挛的发生率降至25%。Hueter等[3]报道在女性患者中，以舒芬太尼0.3 μg/kg预处理，在依托咪酯诱导时未观察到肌阵挛的发生。Stockham[7]等报道以100 μg/kg、250 μg/kg、500 μg/kg的芬太尼预处理可使依托咪酯诱导时肌阵挛的发生率分别下降至33%、13%和0，同时呼吸抑制的发生增大，分别增至87%、90% 和100%。上述研究表明，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼均可减少依托咪酯诱导时的肌阵挛，但这些措施适合于长时间手术。对于短小手术，这些措施可能引起呼吸抑制、苏醒延迟、术后恶心呕吐等并发症。Schwarzkopf等[8]学者报道，用咪达唑仑预处理可以减轻依托咪酯诱导引起的肌阵挛现象。本组资料显示，对照组肌阵挛发生率为55%，而咪达唑仑组和右美托咪定组肌阵挛发生率分别为7.5%和5%，表明以右美托咪定0.5μg/kg和咪达唑仑0.03 mg/kg预处理都可明显降低依托咪酯诱导时肌阵挛的发生率，且两者预处理的效果相当。

右美托咪定是美托咪啶的右旋立体异构体和活性成分。右美托咪定是高度选择性的α2激动剂，与肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍（α2∶α1=1600∶1）。其半衰期也较可乐定短，分布半衰期大约为6 min，消除半衰期大约为2 h，药代动力学方面的可预测性更强。α2肾上腺素受体见于突触前、突触后部位的中枢神经系统、外周神经和自主神经节中。对交感神经末梢内突触前α2受体的刺激可抑制去甲肾上腺素的释放。α2激动剂对中枢神经系统内突触后受体的激活可抑制交感神经活性，降低血压和心率，引起镇静作用，而激动剂与脊髓内的α2肾上腺素受体的结合可引起镇痛作用[9]，右美托咪定减轻肌阵挛的作用可能与其镇静和镇痛作用有关。右美托咪啶可稳定围术期血流动力学，并降低氧耗、二氧化碳的产生和能量的消耗，减少麻醉剂和阿片类药物的用量，已经被广泛用于麻醉领

域[10-11]。

综上所述，笔者认为，以右美托咪定0.5 μg/kg和咪达唑仑0.03 mg/kg预处理均可有效降低依托咪酯诱导时肌阵挛的发生，且无呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症的发生；鉴于右美托咪定在辅助麻醉方面具备有效的镇静、镇痛，减少麻醉剂用量、稳定血流动力学、无呼吸抑制等特点，更适合联合依托咪酯作为麻醉诱导用药。

[1]庄心良，曾因明.现代麻醉学（上、下册）[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：409.

[2]Khalil S N，Laswon K S，Hanis C L，et al.Alfentanil decreases myolclonus caused by etonidate.Middle East J Anesthesiol，1999，15（3）：185-192.

[3]Hueter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al. Pretreatment with sukentail reduces myoclonus after etomidate［J］. Acta Anaesthrsiol Scand，2003，47（1）：482-484.

[4]Doenicke A W，Roizen M F，Kugler J，et al. Reducing myoclonus afrer etomidare[J]. Anesthesiology，1999，90（6）：113-119.

[5]Reddy R V，Moorthy S S，Dierdorf S F，et al. Rxcitatoeyeffects and electroencephalographic correlation of etomidate thiopental，Methohexital and propofol[J]. Anesth Analg，1993，77（8）：1008-1011.

[6]王新华，刘树孝，王景阳，等. 依托咪酯引起肌震颤与脑内多巴胺受体关系的实验研究[J]. 中华麻醉学杂志， 1991， 11（2）：144-148.

[7]Stovkham R J，Stanley T H，Pace NL，et al. Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction with etomidate［J］. Anaesth Intensive Care，1988，16（3）：171-176.

[8]Schwarzkopf K R，Hueter L，Simon M，et al.Midazolam pretreatment reduce etomidate-induced myoclonic movement[J]. Anaesth Intensive Care，2003， 31（4）：18-20.

[9]Calzada B C，Artinano A A.（Alpha）2-Adrenoreceptor subtpes[J].Pharmacol Res，2001，44（3）：195-208.

[10]Taittonen M T， Kirvela O A， Aantaa R， et al. Effect of clonidine and dexmedetomidine p remedication on perioperative oxygen consump tion and haemodynamic state [J]. B r J Anaesth， 1997，78（4）：400-406.

[11]吴新民，许幸，王俊科，等. 静脉注射右美托咪啶辅助全身麻醉的有效性和安全性[J].中华麻醉学杂志，2007，27（9）：773-776.