冷光源测漏系统在经皮肾镜碎石取石术中应用的研究

管莉倩 陈翔 陈松宁 黄月莲 陆彩连

经皮肾镜碎石取石术是一种特殊性手术，术中冲洗液的灌注是否得当直接影响手术治疗的顺利进行，经皮肾镜碎石取石术患者的术野既要充分暴露，有利于医生操作，又要尽可能保证患者舒适，不致引发手术出血、肾脏损伤、术后感染等并发症，避免不妥当的冲洗液灌注方法造成手术患者的损伤。袁明杰等[1]报道，常用的输尿管镜肾镜因操作通道小，冲洗阻力高，水流速度慢，故术中少量出血及碎石即导致视野模糊不清，为保持清晰的视野，加快碎石的排出，常采用高压灌注冲洗。傅恩君等[2]报道，生理状况下人的肾盂内压力约0.98 kPa，肾脏的生理状态及自然的病理过程中，肾盂内压很少超过9.00 kPa。在PCNL操作过程中，常采用高压灌注泵保持肾盂内高压灌注以获得清晰的工作视野和高效的冲石效果，压力最高可达生理状况下的肾盂内压力的数十倍。阮巧[3]报道冲洗液的压力主要与冲洗液的流速和冲洗器的悬挂高度有关。夏云[4]报道采用传统Y型冲洗管灌注法、视野欠清晰、中断手术次数多，术后并发症明显增高。经皮肾镜碎石取石术中冲洗液的灌注方法的研究是面临的重要课题，正确有效的灌注方法是保证患者手术成功及安全的关键，是保证手术顺利进行的有效措施，本文探讨冷光源测漏系统在经皮肾镜碎石取石术中灌注的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月-2013年2月在湛江中心人民医院内镜中心开展的经皮肾镜碎石取石患者96例，均经B超、腹平片、静脉肾盂造影确诊为肾结石入院择期手术。将患者随机分成实验组及对照组各48例。实验组手术时冲洗液灌注使用机器协助灌注，其中男26例，女22例，年龄19～65岁，平均42岁，48例均为单侧肾多发结石，结石平均直径（3.5±2.3）cm。两组全部病例心电图检查正常，血压及出血凝血时间在正常范围。对照组手术时冲洗液灌注使用人工加压灌注，其中男25例，女23例，年龄18～65岁，平均41.5岁，均为单侧肾多发结石，结石平均直径（3.4±2.2）cm。两组全部病例心电图检查正常，血压及出血凝血时间在正常范围，两组经皮肾镜碎石方法均使用气压弹道碎石。两组患者性别、年龄、结石大小等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 本研究获得本院伦理委员会批准。两组手术病例均选择硬外麻醉，手术体位侧卧位。实验组经皮肾镜碎石取石术开始前，用Y型金属接头接在冷光源测漏系统的出口，Y的一端接上压力表，无菌操作下打开一次输液滴管，关闭流量开关，去掉针头将输液器绕过锥头接在Y型金属接头另一端，将粗针头插入3000 ml/袋的等渗冲洗液一出口，另一出口接上Y型冲洗管的一端。手术开始后，根据手术野情况及医生要求，开启冷光源测漏系统的开关，打开输液器流量开关，打开Y型冲洗管流量开关，随时根据手术情况调节流量，灌注压力控制在120～180 mm Hg。对照组经皮肾镜碎石取石术开始前，用Y型冲洗管直接连接3000 ml/袋的等渗冲洗液，自然灌注，根据手术野情况及医生要求，人工挤压3000 ml等渗冲洗液的外包装，从而达到加压灌注作用，灌注压力无法控制在安全范围。

1.3 观察指标 手术中观察记录两组经皮肾镜碎石取石术的术中冲洗液灌注量、手术野清晰度、手术时间、恶心呕吐发生率等情况；术后观察记录血尿、发热及住院时间等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术野清晰度比较 实验组患者手术野清晰37例，占77.08%；对照组患者手术野清晰22例，占45.83%，试验组患者手术野清晰度优于对照组，比较差异有统计学意义（字2=9.89，P<0.01）。

2.2 两组术中冲洗液量、手术时间、住院时间比较 实验组手术时间及住院时间均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；实验组术中冲洗液量多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组术中冲洗液量、手术时间、住院时间比较（±s）

表1 两组术中冲洗液量、手术时间、住院时间比较（±s）

组别 术中冲洗液量（ml）手术时间（min）住院时间（d）实验组（n=48） 4979.0±78.9 40.30±8.75 4.82±1.14对照组（n=48） 2783.0±63.5 51.75±12.71 6.04±1.35 t值 15.14 5.07 4.41 P值 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 两组手术患者术中恶心呕吐发生率及术后肉眼血尿、发热发生率比较 实验组术中患者恶心呕吐发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组术后血尿、发热发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术中恶心呕吐及术后血尿、发热发生率比较 例（%）

3 讨论

经皮肾镜碎石术是近年新开展应用的一项泌尿外科腔内碎石技术，主要针对较大直径或体外震波碎石困难的结石，其原理是将压缩气体产生的能量通过驱动碎石机手柄的子弹体，产生脉冲式冲击波而将结石粉碎[5]。经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术是泌尿外科目前广泛开展的微创手术，微创经皮肾镜碎石取石术的开展，改变了传统开放手术的外科治疗方式，此类手术扩张通道小，将损伤及出血的危险性降至最低，具有切口及创伤小、患者痛苦少、治疗彻底等优点[6]。经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术的手术过程需要时间较长，并且需要大量生理盐水冲洗液对肾脏手术创面反复冲洗，使手术创面暴露清晰，同时把已经被粉碎或沙粒样碎石冲洗出肾脏[7]。经皮肾镜的操作腔道小，冲洗阻力高，水流速度慢，故术中为保持清晰，加快碎石的排出，常采用高压灌注冲洗。灌注压力越高，冲洗液流速越快，就越容易保持视野清晰，加快碎石及小血块从经皮肾造瘘通道排出，大大提高了取石速度和效率。目前，多项研究发现会出现术后并发症，如术后发热、疼痛、脏器的损伤等，这与手术时肾盂内的高压力有关[8]。因此，不当的加压灌注方法，影响手术的正常进行，延长手术时间，甚至给患者造成不可挽回的后果。本研究对人工加压冲洗上作了对比研究。结果显示，运用冷光源测漏系统对经皮肾镜碎石取石术进行加压灌注与人工加压灌注法比较，术中冲洗液量多于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），但并不增加术中患者恶心、呕吐发生率，实验组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），却保证了术野清晰，缩短了手术时间，减少了术后血尿、发热等并发症的发生，缩短了患者住院时间。有文献报道，将冲洗液加温至35 ℃左右，接近人体正常体温，并根据视野清晰度和手术碎石情况及时调整灌注液压力和流速，保证术野清晰，调节灌注液压力，可防止压力过高以致肾脏损害[9]。蓝志相等[10]研究结果显示，经皮肾镜碎石取石术后中心静脉压明显增高，红细胞压积减少，说明经皮肾镜碎石取石术仍会存在由于灌注液吸收引起的血容量增加。因此，加强术中加压灌注研究是非常必要的。实验证明，运用冷光源测漏系统对经皮肾镜碎石取石术进行加压灌注，能有效维持灌注压力在安全范围，保证了术野清晰，减少术后并发症的发生，对患者术后恢复产生积极作用，促进了经皮肾镜碎石取石术的发展。本研究正在申报科研立项，将继续深入研究。

[1]袁明杰，王炜，赵东晖，等.高压肾盂冲洗对肾单位结构影响的实验研究[J].国际医药卫生导报，2006，12（12）：40-41.

[2]傅恩君，王金根.经皮肾镜取石术中肾盂内高压灌注与术后并发症的关系[J].南昌大学学报（医学版），2010，50（9）：113-115.

[3]阮巧.前列腺手术后持续膀胱冲洗的护理研究进展[J].护理实践与研究，2010，7（7）：102-103.

[4]夏云.改良QB-I型腔镜灌注法与传统灌注法在输尿管钬激光治疗中对比研究[J].安徽医药，2011，15（8）：1048-1049.

[5]郑银宝，林怡.经皮肾镜碎石术的护理配合[J].中国实用护理杂志，2012，4（28）：43-44.

[6]张艳段，桂玉.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的手术配合及护理[J].国际护理学杂志，2011，30（4）：625-626.

[7]黎雪娃，吴群荚，潘玉韶.微泵在经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术中的应用[J].国际医药卫生导报，2010，16（20）：2479-2482.

[8]钟文，曾围华，杨后猛，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：668-671.

[9]潘玉韶，程洲平，杜惠梅.309例经皮肾镜气压弹道碎石手术的护理配合[J].中国医药导报，2010，7（19）：130-131.

[10]蓝志相，梁建波，王晓平，等.微创经皮肾镜取打术中高压灌注液对患者的影响[J].中围内镜杂志，2009，15（4）：359.