社区获得性肺炎4种治疗方案的成本-效果分析*

李海珍 汪鑫 何明

(1南昌大学 江西南昌 330006；2九江学院基础医学院 江西九江 332000)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。近年来，有关CAP治疗的国内外研究很多，但由于30%～60%的CAP患者找不到病原体，所以目前认为经验性抗生素治疗仍很重要[1]。药物经济学是应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学、临床医学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案(包括非药物治疗方案)间的成本和治疗效果，评价其经济学价值的一门边缘学科，它从药物的成本和治疗效果2个角度出发，对药物治疗进行综合评价[2]。本研究拟对治疗社区获得性肺炎过程中使用的4种经验性临床治疗方案的效果进行评价的基础上，同时采用成本-效果分析方法进行药物经济学分析，以此比较4种治疗方案的经济性，并对4种治疗方案进行优化选择，得出相对较优的方案，指导临床合理用药。

1 对象与方法

1.1 病例来源

采用回顾性调查方法，调查九江市第一人民医院和九江学院附属医院2010年10月至2012年8月入院的社区获得性肺炎患者的住院电子病历，从中筛选符合本研究的病例181例。

1.2 治疗方案

A组：注射用美洛西林钠/舒巴坦钠2.5g+0.9%氯化钠注射液100mL 静脉滴注，每日1次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 静脉滴注，每日1次。

B组：注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5g+0.9%氯化钠注射液100mL 静脉滴注，每日2次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 静脉滴注，每日2次。

C组：注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠2.5g+0.9%氯化钠注射液100mL 静脉滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 静脉滴注，每日1次。

D组：注射用美洛西林钠/舒巴坦钠2.5g+0.9%氯化钠注射液100mL 静脉滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 静脉滴注，每日1次。

1.3 病例入选标准

病例入选标准为：①诊断符合社区获得性肺炎诊断的病例；②采用的治疗方案为上述4种治疗方案之一。

1.4 疗效判断标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》4级评定标准[3]。痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查、细菌学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中任意1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但未达到显效标准；无效：治疗72h后症状无改善或反而加重。痊愈、显效合计为有效病例，据此计算有效率。

1.5 统计方法

所有调查数据均采用Epidata3.0软件录入，计量资料用 表示，计数资料用率(%)表达，采用SPSS 17.0软件进行统计分析处理。以p<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

4组方案患者的男女比例比较，差异无统计学意义；平均年龄、住院时间、平均用药时间比较差异有统计学意义(<0.05)，见表1。

表1 4组患者基本资料分析

注：性别：χ2=4629，p=0.201；年龄：F=3.195，p=0.025；住院时间：F=3.794，p=0.011；

2.2 总有效率的比较分析

4组治疗方案的有效率分别为58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。经检验，p=0.122，差异无统计学意义，有必要进行成本-效果分析，见表2。

表2 4组方案总有效率的比较

注：χ2=5.793，p=0.122。

2.3 不良反应发生率的比较分析

发生不良反应的4例患者都是由阿奇霉素引起出现胃肠道反应，出现恶心、呕吐，停药后患者都得到恢复，之后改其他药物治疗。经 检验，各组间不良反应发生率p>0.05，差异无统计学意义，见表3。

表3 4组方案不良反应率的比较

注：χ2=2.399，p=0.494。

2.4 经济学分析

2.4.1 成本的确定 药物经济学的成本指人们所关注的某一特定方案或药物治疗所消耗的资源价值，包括直接成本、间接成本和隐形成本。本课题纳入的成本为直接成本，分别为患者住院期间检查费、床位费、药品费和给药费(即护士的注射费用)等。由于4组治疗方案的诊疗过程基本相同，故而检查费是相同的，所以研究成本C=药品费+给药费+床位费。4种治疗方案所使用的药物基本信息和相关费用情况见表4、表5。

表4 所用药品基本信息

表5 4组方案费用情况

2.4.2成本-效果分析 成本-效果比是指单位疗效所花费的成本，其值越小，成本越低[3]。但往往成本投入与疗效成正比，即成本增加，疗效更好，这时C/E就不能充分体现成本一效果的关系，而用△C/△E来评价则更趋于合理[3]。△C/△E是指某一个方案比另一个方案多花费的成本与该方案比另一个方案多得到的疗效之比，即单位疗效增量所需成本增量，能够说明针对疗效的增加，其相应成本的增加是否值得[3]，见表6

表6 4组方案成本-效果分析

2.4.3 敏感性分析 敏感度分析就是为了验证不同假设或者估算时分析结果的影响程度[4]。本研究假设其它费用不变，但药费上升10%，其他费用不变，所得结果同前面成本-效果是一致的，见表7。

表7 4组治疗方案有效率成本-效果敏感性分析

3讨论

从表6可以得出，C方案有较高的有效率，但成本-效果比D方案优于A方案，C方案优于B方案，但是不能对A方案与C方案进行比较，所以要计算增量成本效果比，以D方案为参照从增量成本效果比△C/△ED可以得出B方案最不值得推行，A方案增量成本效果比为负数。△C/△ED还是不能比较A方案与C方案的优劣，以A方案为参照，从△C/△EA可以看出C方案的增量成本效果比(30.16)仍高于A方案成本效果比(28.93)。所以得出4组方案的优劣依次为D方案、C方案、A方案、B方案。

2007版IDSA/ATS指南中建议抗菌治疗至少持续5d，保持体温正常48～72h，在终止治疗前仅存在不超过1种CAP的相关临床不稳定状态。如果最初的疗效不佳或并发肺外感染，则应延长治疗时间。通常换用的口服抗菌药物应和有效静脉制剂为同一类。针对特殊致病原，如军团菌或铜绿假单胞菌等，国内外指南均建议应用较长的疗程2周左右。对于社区获得性肺炎的疗程，抗菌药物临床应用指导原则推荐在明确诊断和充分分析病情严重程度的同时应尽早开始抗菌治疗。4组治疗方案的疗程分别为8.55d、10.87d、11.52d、10.00d，住院时间10.96d、12.98d、14.77d、12.05d，差异均无统计学意义。

阿奇霉素是15元环半合成的大环内酯类抗生素，具有抗菌谱广、组织分布广、抗菌活性强、半衰期长等优点，并有良好的抗菌后效应[5]。体外实验证明，它对大多数革兰阳性菌和一些革兰阴性菌有很好的抗菌活性，同时对厌氧菌和性传播疾病微生物也有较好的抗菌作用，尤其对肺炎支原体疗效甚佳[5]。静脉用药前不需做皮试，安全性较大，因此，临床应用日益广泛[5]。然而，随着临床应用的扩大，其不良反应的发生亦随之增加[5]。阿奇霉素的主要不良反应为腹痛、恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等胃肠道症状，发生率约为9.6%；因不良反应而中止治疗的约占0.3%，其次有皮疹等，多数属轻度和中度，不必停药。本研究发生不良反应的4例病例出现不同程度胃肠道反应，出现恶心、呕吐，停药后患者都得到恢复，与文献报道一致[6]。

本研究C方案和D方案中的左氧氟沙星属于氟喹诺酮类抗菌药物，对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌有很好的抗菌作用，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌亦有抗菌作用，A方案和B方案使用的大环内酯类抗菌药物阿奇霉素对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等具有良好的抗菌作用，4组方案都使用了对β-内酰胺酶发挥抗耐药作用的酶抑制剂β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，所以4组方案在治疗上覆盖所有病原菌。但治疗效果并不理想，在181例患者中只有3例患者评定为痊愈，4组治疗方案的总有效率分别为58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。从临床总有效率来看，C组有最高的，其次是B组D组，A组最差。可能4组方案的所用药物哌拉西林与美洛西林无论是结构还是药理作用都相似，各组间有效率的比较，差异无统计学意义，此结果与相关文献报道一致[7]，所以不能对各组的治疗效果直接进行比较。

参考文献：

[1]何晓蕴.麻杏石甘汤加味联合抗生素治疗老年社区获得性肺炎疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2011.30.

[2]鲁琼. 人胰岛素与胰岛素类似物应用于胰岛素泵对初诊2型糖尿病强化治疗的药物经济学研究[D].长沙：中南大学，2010.6.

[3]李娜. 治疗小儿急性上呼吸道感染三种用药方案的药物经济学分析[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2007.46.

[4]牛秉承，马玉峰.药物经济学概述[J].药物流行病学杂志，1996，5(3)：179．

[5]王兆丽，刘屹，王艳霞.阿奇霉素不良反应研究[J].中医药导报，2009，6(5)：114.

[6]高阳.阿奇霉素在婴幼儿呼吸道疾病中应用的安全性分析[D].吉林：吉利大学，2011．12.

[7]刘建琴.头孢哌酮/舒巴坦联用左氧氟沙星与亚胺培南/西司他丁治疗下呼吸道感染的药物经济学研究[D].福州：福建医科大学，2004.28.