山莨菪碱联合血浆置换干预血栓性血小板减少性紫癜中血小板变化的研究

刘庆荣，刘洪涛，王 欢，高彩凤，刘艳春，李 伟，史 研，陈 曦

（河北医科大学附属唐山市工人医院 血液科，河北 唐山063000）

血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic Thrombcytopenic Purpura，TTP）是一种临床少见的血栓性微血管病，其症状复杂且严重，具有较高病死率。主要临床症状为血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状的“三联征”，常合并内脏损害、发热，即可称为“五联征”［1］。本研究用山莨菪碱联合血浆置换干预TTP，以血小板（PLT）值为考察指标，通过PLT数值的变化来判断患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组观察的60例均是我院血液科、ICU、妇产科、肾脏内科的住院患者，经诊断均符合血栓性血小板减少性紫癜诊断标准［2］，按随机数字表将患者分为两组，每组各30例。联合干预组中男性13例，约占43.33%，女性17例，约占56.67%，年龄介于23－71（46.20±9.98）岁；对照组中男性14例，约占46.67%，女性16例，约占53.33%，年龄介于24－70（47.25±10.11）岁。两组患者一般资料差异没有统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有确诊的患者均行PE干预，分离机为美国COBE Spectra血细胞分离机，抗凝剂为ACD－A，置换液为新鲜冰冻血浆。联合干预组加用山莨菪碱每次25mg／m2，采用5%葡萄糖稀释静脉滴注，2－2.5h滴完，1次／日，21天为1个疗程；PE使用方法为每次40ml／kg，第1周为1次／日，第2周为隔日1次，第3周共两次。对照组单独给予PE干预，方法同联合干预组。两组患者治疗前后2天、5天、12天、21天进行临床疗效及血小板数值变化评估。

1.3 疗效判定标准 参考张之南 《血液病诊断及疗效标准》（第二版）的疗效评定方法，分为三级标准［2］。①治愈：血小板、血红蛋白、网织红细胞、血肌酐均恢复正常，症状消失；②有效：血小板≥50×109／L，但＜100×109／L，血红蛋白≥90g／L，但＜110g／L，其他指标有所改善。③无效：各项指标均没有改善。总有效率＝治愈率＋有效率。

1.4 统计学分析 等级资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用t检验。全部资料用SPSS 17.5统计软件分析。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 由表1可知，联合干预组中1例出现昏迷，放弃干预，1例因脑出血死亡，总有效率达93%。对照组1例出现肾衰，放弃干预，1例肺部感染、心衰死亡，1例脑出血死亡，总有效率为90%。两组临床总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组干预前后血小板数值比较 由表2可知，两组干预前血小板数值差异没有统计学意义，P＞0.05；干预过程中的第2、5、12天，联合组的血小板数值明显高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；干预过程中第21天，两组血小板数值差异没有统计学意义，P＞0.05。

表2 干预组与对照组血小板变化比较（n＝30）（±s）

表2 干预组与对照组血小板变化比较（n＝30）（±s）

注：t检验，＊与对照组比较P＜0.05

组别 干预前 干预后第2天 干预后第5天 干预后第12天 干预后第21天联合干预组 23.13±16.34 51.07±15.38＊ 85.37±22.27＊ 110.30±30.44＊0.418 0.026 0.011 0.010 0.443 159.53±56.56对照组 26.53±15.91 41.30±17.56 71.20±19.13 92.50±20.47 149.00±48.73 T 值 0.817 2.292 2.644 2.658 0.773 P值

2.3 不良反应 联合组的部分患者仅出现轻微的口干、视物模糊，5例轻微心悸，但均为一过性，3天后可耐受治疗，症状不再出现；没有出现兴奋、烦躁、瞻语、惊厥、心绞痛、尿潴留、心电图均变化的不良反应。

3 讨论

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）发病率虽然较低，但有上升趋势。其典型临床症状为发热、紫瘢、微血管性溶血、神经系统症状、肾脏损害等，其中血小板减少性紫瘢、微血管病性溶血是TTP的主要临床表现和诊断依据，是由终末小动脉和前毛细血管广泛血小板性微血栓形成导致。TTP的病因和发病机制尚未形成定论，可能与血小板聚集性增强、广泛血管内皮损伤有关［3］，血管内皮细胞受损可产生大量vWF因子，使血浆vWF因子增高，且以超大聚体（UL－vWF）的形式存在，UL－vWF与血小板结合，形成血小板聚集，释放5－羟色胺（5－HT）及血栓烷（TXA2）而引起微血管收缩、痉挛、狭窄，微血管血栓形成［4］，导致微血管病性溶血性贫血、脑及肾功能等脏器的损害、血小板的大量消耗［5］。内皮细胞凋亡增加也是导致TTP形成的原因之一［6］。

输全血或血浆、PE、抗血小板药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂等是干预TTP的常用方式。PE能有效降低TTP的病死率至3%－22%［7］，通过清除了血液中的血小板聚集因子及UlvWF等有害物质，引入缺乏的聚集团子抑制物（PAFI）和预防血小板聚集的保护性IgG，从而有效抑制了血小板的聚集性及内皮细胞的凋亡。山莨菪碱是M胆碱受体阻断药，能有效解除5－HT及TXA2引起的血管痉挛、收缩［8］，加快血流速度，防止血栓形成，改善微循环，避免脏器损害及微血管病性溶血。

PLT是反映血栓性血小板减少性紫癜疗效的最好指标之一，所以我们选择PLT来观察TTP干预的疗效。本文结果表明联合组的总有效率高于对照组总有效率。通过监测山莨菪碱联合PE治疗TTP后患者第2、5、12天的PLT数值，发现同比单用PE治疗的PLT上升速度快，表明山莨菪碱能明显减少TTP患者微血栓形成及血小板的消耗，加速病情改善，预防恢复期出血的危险性，在试验过程中，试验山莨菪碱未发现严重不良反应，没有患者出现兴奋、烦躁、瞻语、惊厥、心绞痛、尿潴留等不良反应。

［1］Rock G，Porta C，Bobbi2Pallavicini E.Thrombotic thrombocytopenic purpura treatment in year 2000［J］.Haematologica，2000，85：410.

［2］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.（第3版）.北京：科学技术出版社，1998：285－289.

［3］Kakishta E.Pathophysiology and treatment of thrombotic thrombocy2topenic purpura／hemolytic syndrome（TTP／HUS）［J］.Int J Hematolo2gy，2000，71：320.

［4］Moake J L，Chow T W.Thrombotic thrombocytopenic purpura：under2standing a diseatse nl longer rare［J］.AmJ Med sci，1998，316：105.

［5］曾晓颖，沈志祥.血栓性血小板减少性紫癜的发病机理和有关实验室检查［J］.内科急重症杂志，1996，3（6）：129.

［6］Mitra D，kimJ，Maclow C.Role of caspases 1and 3and Bcl－2relat2ed molecules in endothelial cell apoptosis associated with thromboticmicroangiopathies［J］.AmJ Hematol，1998，59：279.

［7］Bandarenko N，Brecher M E.Multicenter survey and retrospectiveanalysis of current efficacy of therapeutic plasma exchange［J］.J ClinApheresis，1998，13：133.

［8］汪明性.药理学［M］.北京：人民卫生出版社，199：61－64.