孕期营养干预和代谢性危险因素对妊娠结局的影响

2013-11-22王丽萍王鹂麟周欢庆夏英倩严卫丽

中国循证儿科杂志 2013年6期

王丽萍赵倩王鹂麟周欢庆夏英倩张羿程毅严卫丽

母亲孕期的环境因素对新生儿期、儿童期或成人肥胖以及相关代谢性疾病的发生有重要影响［1］。孕妇超重或者体重增长过多，显著增加巨大儿的发生风险，也可使儿童期乃至成人期肥胖、高血压和2型糖尿病的风险增加［2］。全国居民健康营养状况调查显示，我国新生儿平均出生体重，1993年为3 186 g，1998年为3 284 g，2003 年达到3 307 g［3］。与此同时，巨大儿的发生率也呈增长趋势，我国东南地区巨大儿的发生率，1994年为6.0%，2000年为8.5%，之后遂趋于平稳，2004年为7.8%［4］。巨大儿会增加母子并发症的风险，引起胎儿宫内窘迫、肩难产、新生儿窒息甚至死亡等［5］，同时也增加了孕妇选择性剖宫产、产伤和产后出血等并发症的风险［6，7］，成人期肥胖、2型糖尿病和高血压的发生概率也极大增加［8］，甚至高出生体重还增加了成年后乳腺癌以及其他癌症发生的风险［9］。

研究证明孕期营养干预可以减少孕期体重增长量和空腹血糖升高的比例［10，11］。遗传流行病学研究证明，母亲孕期的营养状况可能会通过影响生殖细胞或者是胎盘、脐带组织的甲基化，从而影响子代的健康［12］。目前由于妊娠糖尿病(GDM)诊断方法和标准尚未完全统一，并且不同种族间存在明显的差异，所以各国GDM患病率的报告差异较大(3%～14%)［12］。我国目前还没有根据2010年国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)推荐的GDM诊断标准所获得的患病情况。

本文回顾性分析上海市国际和平妇幼保健院(我院)近3年的常规产检记录和电子病案数据库，旨在了解孕期体重、血糖和血脂等代谢性危险因素的分布，并探讨孕期代谢性危险因素与不良妊娠结局发生的相关性。同时还采用2010年IADPSG推荐的GDM诊断标准，在确诊GDM的孕妇中分析孕期营养干预对降低不良妊娠结局的作用。

1 方法

1.1 研究设计在我院2010年5月至2012年4月接受常规产检并且分娩的孕妇中，按照研究对象的纳入排除标准进行数据的筛选。首先对孕期危险因素进行一般性统计描述，随后采用回顾性队列研究方法在确诊为GDM的孕妇中探讨孕期营养干预对妊娠结局的影响，最后采用Logistics逐步回归分别分析母亲孕期危险因素对巨大儿发生的影响及作用大小。

1.2 纳入标准同时满足以下5项者被纳入:①孕妇年龄18～45岁;②单胎;③初次产检时间≤28孕周，并且初次产检体格测量(身高、体重和血压)数据完整;④孕28周以内进行了血糖、血脂的检测;⑤可以参加常规产检。

1.3 检测指标及方法

1.3.1 初次产检时孕妇信息年龄、教育程度、血压、孕20周时体重、孕周、空腹血糖(FBS)、三酰甘油(TG)和总胆固醇(CHOL)。体重测量时要求孕妇穿轻便衣服(冬季脱去棉衣或外套)，读数精确到0.5 kg。体重秤为常州市武进衡器有限公司RGZ-120型，由医院设备科定期进行校准和维修。身高由医生询问本人获得。血压测量使用欧姆龙医用全自动电子血压计健太郎HNP-9021型，按照我院血压测量常规要求进行测量。血液生化指标均在我院检验科检测，仪器为日本东芝公司TBA120-FR全自动生化分析仪。1.3.2 历次产检信息体重、血压和参加营养干预的次数。本文孕早期指＜24孕周，孕中期为～28孕周。

1.3.3 OGTT检测孕24～28周时有如下高危因素之一者行OGTT:孕前肥胖/超重、初诊时FBS≥5.1 mmol·L-1、年龄≥35岁、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、羊水过多和妊娠期发现胎儿大于孕周。①采血前1天20∶00开始禁食，至第2天7∶00空腹来我院采集血样;②5 min内喝完用300 mL温水冲化的75 g葡萄糖粉，③于喝完葡萄糖水1 h和2 h各抽血1次;④于4 h内完成血糖测定(日本东芝公司TBA120-FR全自动生化分析仪)。

1.3.4 妊娠结局及其定义新生儿出生体重、分娩时孕周、分娩方式、入院待产时血压和孕中晚期体重增长量;出生体重≥4000g为巨大儿［13］。出生体重＜2500 g为低出生体重儿［13］。孕中晚期体重增长量为孕妇分娩时体重减去孕妇孕20周时体重(kg)。

1.4 孕早期代谢性危险因素和GDM诊断标准根据国际糖尿病联盟(IDF)2005年代谢综合征各组分的诊断标准(http://wwwidforg/webdata/docs/IDF-Metasyndrome-definintion.pdf)，FBS≥5.6 mmol·L-1为 F BS 升高。SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg为血压升高。有研究认为［14］孕期TG和CHOL水平会生理性升高，不同孕周TG和CHOL水平也有所不同;本研究中TG(mmol·L-1)水平升高［14］的标准如下:0～10孕周≥1.58，～20孕周≥2.38，～28孕周≥2.99;CHOL(mmol·L-1)水平升高［14］标准如下:0～10孕周≥13.78，～20孕周≥7.15，～28孕周≥7.54。GDM的诊断根据2010年IADPSG［15］推荐标准，24～28孕周75 g OGTT:①空腹血糖≥5.1 mmol·L-1;②餐后1h血糖≥10.0 mmol·L-1;③餐后2 h血糖≥8.5 mmol·L-1。上述3个任意时点血糖升高即诊断为GDM。

1.5 营养干预GDM孕妇的膳食干预由一位专业的临床营养师在我院营养门诊进行，营养门诊结合常规孕检进行。根据孕周、体重、血压、血糖和血脂水平，结合孕妇近期的饮食根据中国居民膳食营养素参考摄入量［16］和《妊娠合并糖尿病实用手册》［17］制定个体化食谱。膳食方案原则:①清淡饮食;②每日碳水化合物55%～60%、脂肪20%～25%、蛋白质15%～20%;③每日6餐分配总热量，早餐20%、早点5%、午餐30%、午点10%、晚餐30%和晚点5%。早餐、早点和午点尽量食用粗粮。④摄入总能量≥7 531 kJ·d-1，根据孕妇的孕前BMI进行调整，且不引起孕妇的饥饿感。⑤孕早期牛奶量250 mL·d-1，中晚期500 mL·d-1;孕24周后，建议补充800mg·d-1的钙剂和复合维生素。如果出现缺钙症状加大钙剂量。

1.6 统计学方法采用Stata 11.0软件进行统计分析。计量资料以¯±s描述，计数资料以绝对数和相对数描述。不符合正态分布的连续变量以中位数和四分位间距描述。连续变量的比较采用两独立样本的t检验，二分类变量和多分类变量采用x¯检验。不符合正态分布的连续变量进行变量转换使其接近或满足正态分布后采用t检验，若经转换后仍不满足正态或近似正态，则采用两独立样本的秩合检验。采用Spearman秩相关分析营养干预次数与孕中晚期体重增长量和新生儿出生体重的关系。应用多因素Logistic逐步回归(设P e=0.05)分析孕期危险因素和巨大儿的关系。以是否为巨大儿作为因变量(0=出生体重＜4 000 g;1=出生体重≥4 000 g)，如下7个可能影响巨大儿发生的危险因素作为自变量，①孕20周时体重(kg)，②初诊时FBS(0=正常;1=升高)，③初诊时TG(0=正常;1=升高)，④初诊时CHOL(0=正常;1=升高)，⑤GDM(0=正常;1=患病)，⑥孕中晚期体重增长量(kg)，⑦是否参加营养门诊干预(0=未参加;1=参加)，并且调整孕妇年龄(岁)。接受和未接受膳食指导孕妇妊娠结局的比较为观察性资料分析，通过对两组研究对象基线特征的比较来观察可能的偏倚。本文对不良妊娠结局危险因素分析因数据缺失未能进入分析的研究对象基本特征与参与分析者进行比较，以观察和控制选择性偏倚的影响。(P＜0.05)(双侧)定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕期一般情况本研究共收集11 175名孕妇产检信息，754名孕妇不符合纳入标准，其中138名孕妇为双胎，119名孕妇初次产检体重和血压信息不完整，497名孕妇初次产检时血液生化指标不完整。最终10 421名孕妇进入本文分析(图1)。研究对象初次产检时一般情况、体格检查、血液生化指标如表1所示。

表1显示，10 421名孕妇在整个孕期平均产检6(1～19)次。在孕中期(24～28周)5 130名具有高危因素的孕妇进行了OGTT试验，检测时平均孕周为26.1周，812人符合2010年 I ADPSG推荐的 GDM诊断标准，患病率为15.8%。孕妇分娩时共收集到9 602名孕妇的信息，平均分娩孕周为39.3周，平均出生体重为(3 355±426)g，239名(2.5%)为低出生体重儿，586名(6.2%)为巨大儿。

2.2 GDM孕妇接受膳食干预对出生结局的影响812名GDM的孕妇中，570名接受膳食干预(干预组)，242名未接受膳食干预(对照组)。如表2所示，两组的年龄、文化程度、初诊TG、CHOL和血压水平差异均无统计学意义。两组间初诊时FBS相差0.09 mmol·L-1，干预组孕20周体重较对照组轻1.4 kg，两组差异有统计学意义。

表3显示，两组妊娠结局，干预组孕妇所产新生儿的出生体重较对照组组轻103 g(P=0.007);干预组巨大儿的发生率低于对照组(6.7%vs 15.6%，P=0.001);干预组孕妇妊娠高血压的发生率较对照组低(26.3%vs 47.9%(P＜0.001))。

表1 研究对象的一般情况［±s，M(Q1 －Q3)，n(%)］Tab 1 Characteristics of the study cohort［ ± s，M(Q1 － Q3)，n(%)］

Notes FBS，fasting blood sugar;TG，triglyceride;CHOL，total cholesterol;SBP， systolic blood pressure;DBP， diastolicblood pressure;OGTT，75 g oral glucose tolerance test;GDM，gestational diabetes mellitus.1)Reduced TG was defined as①TG≥1.58 mmol·L-1at 0-10 weeks，②TG≥2.38 mmol·L-1at-20 weeks，③TG≥2.99 mmol·L-1at-28weeks［14］.Reduced CHOL was defined as CHOL≥13.78 mmol·L-1at 0-10 weeks，CHOL≥7.15 mmol·L-1at-20 weeks，CHOL≥7.54 mmol·L-1at-28 weeks［14］.2)Pregnant women with risk factors including overweight/obesity，fasting glucose at first visiting≥5.1 mmol·L-1，age≥35，etc.received the OGTT.3)Low，normal birth weight，and macrosomia were defined as birth weight＜2 500 g，-3 999 g，≥4 000 g，respectively.Exact number of subjects included in the characteristic description were provided by()for items with missing data.

Characteristics At the first prenatal visit(n=10 421)Age/years 29.4±3.1 Education(n=10 340)High school or below 457(4.4)Secondary technical schools 2 907(28.1)Above university 6 976(67.5)Gestational weeks/week 20.8(19.4-22.4)Weight in 20th gestational week/kg 59.7±8.2 FBS/mmol·L-1 4.3 ±0.4 FBS≥5.6 mmol·L-1 44(0.4)TG/mmol·L-1 1.34 ±0.56 Reduced TG1) 463(4.4)CHOL/mmol·L-1 4.7 ±0.8 Reduced CHOL1) 42(0.4)Blood pressure SBP/mm Hg 111.3±11.5 DBP/mm Hg 67.9±13.3 Raised BP 748(7.2)In prenatal examination Times of prenatal examination(n=10 421) 6(5-8)1-3 1 421(13.6)-10 8 640(82.9)＞10 360(3.5)OGTT(n=5 130)Gestational week at examination/week 26.1(25-27)Fasting glucose/mmol·L-1 4.2 ±0.4 1 h/mmol·L-1 7.9 ±1.7 2 h/mmol·L-1 6.5 ±1.8 GDM2) 812(15.8)Gestational weight gain in 2nd＆3rd trimester/kg(n=9 670)8.8(6.5-11)At delivery Birth weight3)/g(n=9 462) 3 355±426 Low birth weight 239(2.5)Normal birth weight 8 637(91.3)Macrosomia 586(6.2)Delivery mode(n=9 464)Caesarean section 4 241(44.8)Vaginal delivery 5 223(55.2)Gestational age/week(n=9 602) 39.3(38.6-40.1)Apgar score(n=9 588) 10(10-10)

表2 GDM孕妇接受和未接受膳食指导者孕早期一般情况［±s，n(%)］Tab 2Baseline characteristics of pregnant women with GDM recievedvs never-recieved diet consultation［±s，n(%)］

Notes FBS，fasting blood sugar;TG，triglyceride;CHOL，total cholesterol;SBP， systolic blood pressure;DBP， diastolicblood pressure

Baseline Accepting group(n=570)Non-accepting group(n=242)t/χ2P Age/years 30.5±0.2 30.5±0.1 0.0710.943 Education High school or below 38(6.7) 9(3.7) 3.921 0.270 Secondary technical schools 146(25.6)73(30.2)Above university 381(66.8)158(65.3)Missing 5(0.9) 2(0.8)Weight in 20th gestational week/kg 62.2±8.5 63.6±9.5 2.078 0.038 FBS at first prenatal visit/mmol·L-1 4.6±0.4 4.7±0.5 2.685 0.007 TG at first prenatal visit/mmol·L-1 1.57±0.65 1.69±1.06 1.932 0.053 CHOL at first prenatal visit/mmol·L-1 4.84±0.78 4.83±0.75 0.209 0.835 BP at first prenatal visit SBP/mmHg 115.3±11.4 115.8±12.3 0.550 0.582 DBP/mmHg 71.0±8.8 70.1±8.8 1.3360.182

表3 GDM孕妇接受和未接受膳食指导咨询者妊娠结局的比较［±s，M(Q1 －Q3)，n(%)］Tab 3Comparison of the pregnant outcomes between pregnant women with GDM who recievedvsnot-recieved diet consultation［ ± s，M(Q1 －Q3)，n(%)］

Notes SBP，systolic blood pressure;DBP，diastolic blood pressure

Pregnant outcomes Accepting group(n=570)Non-accepting group(n=242)t/χ2P Gestational weight gain in 2nd＆3rdtrimester/kg 6.3(4.1-8.7)6.1(4-9.5)0.2320.816 BP at delivery/mm Hg SBP 118.2±0.5 118.2±1.0 0.059 0.953 DBP 75.8±0.4 75.7±0.8-0.14 0.889 Gestational hypertension 145(26.3)112(47.9)34.82＜0.001 Gestational age at delivery/weeks 39(38.4-39.7)39.1(38.3-39.7)0.907 0.364 Birth weight/g 3 347±20 3 450±36 2.692 0.007 Macrosomia 35(6.7) 33(15.6)15.15 0.001 Low-birth weight 14(2.7) 8(3.8) 0.625 0.429 Caesarean 287(54.9)115(54.3)0.0240.876

干预组孕妇参加营养干预1～8次，相关性分析结果显示，孕中晚期体重增长量和营养干预次数呈弱负相关(r=-0.126，P=0.003)，随着营养干预次数的增加，孕中晚期体重增长量呈下降趋势。接受过1次营养干预的孕妇，孕中晚期的体重增长量最高，为(7.2±3.3)kg;参加过2、3、4和5次以上的孕中晚期体重增长量总体呈下降趋势，分别为(6.3±3.5)、(6.4±3.2)、(6.2±3.1)和(6.0±3.3)kg。

新生儿出生体重和营养干预次数亦呈弱负相关(r=-0.112，P=0.002)，随着营养干预次数增加，出生体重呈逐渐下降趋势。对照组孕妇新生儿出生体重最重(3 451±518)g;参加1、2、3、4和5次以上营养干预孕妇新生儿的出生体重总体呈降低趋势，分别为(3 386±491)、(3 383±24)、(3 288±432)、(3 312±457)和(3 310±421)g。

巨大儿的发生率随着营养干预次数的增加总体呈降低趋势。对照组孕妇巨大儿的发生率为15.6%，参加过1、2、3、4和5次以上营养干预孕妇巨大儿发生率分别为8.0%、8.8%、4.0%、6.9%和4.0%

2.3 孕期危险因素与巨大儿发生的关系以是否为巨大儿作为因变量，以可能影响巨大儿发生的孕期危险因素作为自变量，实际进入分析8 802名研究对象。多因素Logistic逐步回归结果显示，模型具有统计学意义，Log likelihood=-1 916.91，P ＜ 0.001，R2=0.073。调整孕妇年龄后，对巨大儿发生影响有统计学意义的因素为:①孕20周时体重(OR=1.08，95%CI=1.07～1.09)，②孕中晚期体重增长量(OR=1.10，95%CI=1.07～1.12)，③GDM(OR=1.63，95%CI=1.22～2.19)。

2.4 偏倚分析在孕期危险因素与巨大儿发生关系的分析中，因有959名出生体重的缺失未进入危险因素分析，分析是否会产生选择性偏倚，比较进入和未进入危险因素分析两组研究对象的一般特征，包括初诊时体重、血液生化指标、孕期体重增长量和GDM等。表4显示，孕早期SBP、DBP平均水平和GDM的患病率在进入和未进入分析研究对象间差异均无统计学意义，但年龄、孕20周体重、孕早期FBS、TG和CHOL水平差异有统计学意义，但差异较小，年龄相差仅0.4岁，孕20周体重仅相差0.3 kg，孕早期FBS、TG和CHOL水平两组间也仅仅相差0.02、0.12和0.1 mmol·L-1。

表4进入和未进入危险因素分析两组研究对象的一般特征［±s，n(%)］Tab 4 General characteristics between included and non－included subjects for risk factor analysis［ ± s，n(%)］

Notes FBS，fasting blood sugar;TG，triglyceride:CHOL，total cholesterol;BP，blood pressure;SBP，systolic blood pressure;DBP，diastolic blood pressure;GDM，gestational diabetes mellitus

General characteristics Included subjects(n=9 462)Non-included subjects(n=959)t/χ2P Age/years 29.0±0.1 29.4±0.1 3.983＜0.001 Education High school or below 401(4.2) 56(5.8) 6.784 0.079 Secondary technical schools 2 636(27.9)271(28.3)Above university 6 354(67.2)622(64.9)Missing 71(0.8) 10(1.0)Weight in 20th gestational week/kg 59.7±0.1 59.0±0.3 2.486 0.013 FBS in 1st trimester/mmol·L-1 4.34±0.01 4.32±0.1 1.958 0.05 TG in 1st trimester/mmol·L-1 1.33±0.01 1.45±0.01-6.67 0.002 CHOL in 1st trimester/mmol·L-1 4.73±0.01 4.83±0.02-3.96 0.001 BP in 1st trimester SBP/mm Hg 111.4±0.1 110.9±0.4 1.202 0.229 DBP/mm Hg 67.9±0.1 67.9±0.7-0.08 0.937 Raised BP 668(7.1) 80(8.3) 2.148 0.143 GDM 735(7.8) 77(8.0)0.083 0.774 Gestational weight gain in 2nd＆3rdtrimester/kg 7.65±0.14 8.96±0.04 10.19＜0.001

3 讨论

本研究分析了我院2010年5月至2012年4月分娩建卡的孕妇常规产检信息，其中巨大儿发生率为6.2%，该发生率和我国2006年报道的6.5%的巨大儿的发生率［18］相接近，但低于同年东部地区8.2%的发生率。一项［19］随机抽取1999至2008年上海19个区县的接产医院的产科4 883例病历的资料显示，巨大儿的平均发生率为8.4%，有营养门诊的医院巨大儿发生率为6.0%，低于无营养门诊医院。本研究中剖宫产率为44.8%，与WHO公布的2007至2008中国46.2%的剖宫产率水平相当。韩欢等［20］分析上海2005至2010年剖宫产率在51%左右。WHO建议剖宫产率不应该超过15%，如超过这一比例，对母婴的不良影响会明显超过其益处［21］。

本研究采用2010年IADPSG推荐的GDM诊断标准，GDM患病率为15.8%。该患病率与印度一项研究14.6%的GDM患病率［22］相似。2004年北京一项前瞻性队列研究中，首先采用50 g葡萄糖负荷试验(Glucose challenge test，GCT)，如果异常则行75 g OGTT试验，GDM发生率为3.9%［23］。徐先明等［24］收集上海11家医院1 910名孕妇的产前检查信息，采用美国糖尿病协会推荐的诊断标准，GDM患病率2.9%。本研究患病率明显高于国内2项研究可能原因，①诊断标准和方法不同:本研究采用2010年IADPSG标准，3个时点血糖升高的界值均低于国内2项研究的诊断标准，且3个时点只要有1个时点血糖升高则判定为GDM;诊断界值的下调，GDM的患病人数增加。②人群不同:本研究的GDM筛查人群为具有高危因素的孕妇，高危因素的存在会增加GDM发生的危险;③社会经济因素:本研究的GDM筛查时间在21世纪第2个10年初，而国内2项研究时间是在20世纪90年代左右，而晚近20年是我国经济的飞速发展阶段，肥胖、高血压和糖尿病等患病率呈上升状态。

GDM可以显著增加不良妊娠结局的发生，推荐的干预措施首选行为干预治疗，即通过饮食调整和控制身体活动等控制血糖。本研究在确诊为GDM的孕妇中分析了孕期接受膳食指导对妊娠结局(新生儿出生体重和巨大儿发生率)的影响。分析过程中充分考虑了接受膳食指导和未接受膳食指导的两组GDM孕妇在受教育程度、年龄、基线体重、血糖、血脂和血压可能对结果产生的影响，结果显示在GDM孕妇中，孕中期干预组新生儿的出生体重比对照组低103 g，并且干预组巨大儿的发生率低于对照组近50%，分别是6.7%和15.6%。进一步分析显示随着营养干预次数的增加，出生体重呈现下降趋势，并且巨大儿的发生率也随着干预次数的增加而降低。本文结果和 Langer等［25］的RCT结果相一致，营养干预是巨大儿发生的保护因素(RR=0.27)。在澳大利亚1 000名孕妇多中心RCT探讨营养干预能否降低围生期并发症以及提高母婴远期健康的研究中［26］，干预组围生期并发症发生率少于对照组(1%vs 4%)，但该研究中未发现两组间新生儿出生体重差异有统计学意义。

本研究中还观察到干预组妊娠高血压的发生率低于对照组(26.3%vs 47.9%)。2011年山东［27］的一项基于400名健康孕妇个体化的膳食营养干预研究表明，孕期营养干预组妊娠高血压的发生率低于对照组，2008年Wolff等［11］基于肥胖孕妇RCT研究结果表明，膳食干预组的孕妇体重增长量是对照组的50%(6.6 kg vs 13.3 kg)。上海一项［19］研究显示孕期体重增长过多是巨大儿发生的危险因素，体重增长过多组是正常组危险的2.3倍。孕期体重增长过多会增加巨大儿、早产儿和剖宫产［27～29］发生的危险，甚至会增加其在青少年时期患肥胖症的危险［30，31］。本研究中随着营养干预次数的增加孕期体重增长随之减少，至少说明依从性好则营养干预效果越好。

一项2001至2005年覆盖全国27个城市超过11万名孕妇的围生期保健检测系统数据表明［29］，孕早期超重/肥胖的孕妇生产巨大儿的风险是正常体重孕妇的2.4倍。我国另一项近30万人口的大型流行病学研究结果提示，孕早期超重孕妇生产巨大儿的风险相较于正常体重者增加了1.5倍［30］，孕期体重增长＞15 kg的孕妇其巨大儿的发生率是正常组的1.7倍(95%CI:1.6～1.8)。国外一些大型流行病学研究也表明，孕期体重增长过多是巨大儿或大于胎龄儿发生的危险因素(OR=2.46～2.83)［34～36］。本文研究结果显示孕20周时体重、孕中晚期体重增长量和GDM是巨大儿发生的危险因素。孕20周体重每增加1 kg，巨大儿发生的风险就增加1.08倍。

文献［30］研究还表明GDM是巨大儿发生的危险因素，GDM孕妇发生巨大儿的风险是正常孕妇的1.63倍。一项来自于河南单中心2009至2011年2 790名孕产妇信息显示，母亲孕期患有GDM发生巨大儿的危险是非GDM孕妇的3.2倍［32］。Gillman等［33］在近 1.5 万人的队列研究结果也显示，孕期GDM不仅是巨大儿发生的危险因素，还是9～14岁儿童青少年超重的危险因素，孕期GDM孕妇所生孩子青少年时期超重的风险是非GDM孕妇的1.4倍［33］。更进一步说明在日常的孕妇体检中，应该对糖代谢异常的孕妇加强管理和宣传，及早的进行饮食干预和体力活动锻炼的指导，以期控制孕期血糖，必要时给予外源性胰岛素干预，将巨大儿的发生风险降到最低。

值得一提的是，尽管观察到在GDM孕妇中孕期营养干预对于降低新生儿出生体重和巨大儿的发生有着积极的作用，但在所有孕妇中进行孕期危险因素和巨大儿发生的关联分析时，是否接受营养干预对于巨大儿的发生作用没有达到统计学意义。分析其原因，可能是由于接受干预的GDM孕妇在所有研究对象中比例较低，在全年的孕产妇中非高危孕妇自愿参加营养门诊接受饮食干预的孕妇较少(1 158名，11.4%)，这部分孕妇属于相对较为健康的孕妇，产生不良妊娠结局的风险低，因此膳食干预的健康效应被稀释了。

本研究存在以下局限性，回顾分析孕期代谢性危险因素对巨大儿发生的关系，由于数据系统中未能获得孕前体重/孕早期体重，所以未能得到整个孕期体重增长量，以孕20周至分娩的体重增长，即孕中晚期体重增长作为替代变量，间接反映孕前体重状况和整个孕期体重增长情况。本文GDM的患病率是基于具有高危因素的孕妇，而不是全人群。本研究中不良妊娠结局与孕期代谢性危险因素的关系分析，因出生体重等关键因素的数据缺失未能包括所有入选研究对象，因此进行了相应的偏倚分析，以确保关键结论的可靠性。

4 结论

单中心10 421名孕妇中，孕中晚期的平均体重增长量为8.8 kg，巨大儿的发生率是6.2%。以2010年IADPSG推荐标准，高危孕妇GDM的患病率为15.8%。孕期对GDM孕妇进行营养干预可以降低不良妊娠结局的发生。孕20周时体重、孕中晚期体重增长量和GDM是巨大儿发生的危险因素。更早期并且贯穿整个孕期的体重管理，控制孕期体重合理增长，以及对GDM等高危孕妇进行管理，对降低巨大儿和其他不良妊娠结局发生的危险有积极作用。

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