PPH术加LigaSureTM痔切除术治疗环状混合痔临床观察

王振彪 彭俊付 张君锋 张志强 焦 霞 刘 超

(北京世纪坛医院中医外科，北京，100038)

吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH)是意大利医生Longo首创的一种通过环形切除直肠下端黏膜来达到治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的手术疗法，但是临床上对于环状混合痔Ⅲ、Ⅳ期常存在着痔回缩不全的情况，临床常加用传统外剥内扎的方式处理，我院2010年1月起根据此种情况加用LigaSureTM痔切除术，与传统方式相比，取得了较为满意的疗效，报道如下。

1 资料

病例来源于我院肛肠科2012年1月至2013年7月的住院患者，符合《痔临床诊治指南》(2006版)[1]环状混合痔Ⅲ、Ⅳ期诊断标准，术前有典型的脱垂、疼痛、便血甚至嵌顿病变，经PPH环切后均有痔残留。其中男性27例，女性35例，年龄最小21岁，最大65岁。按就诊顺序采用随机数字表法分为治疗组(PPH术加LigaSureTM痔切除术组)和对照组(PPH术加混合痔外剥内扎术组)各31例，两组间年龄、性别、病程、残留脱出痔核数比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 术前准备 常规备皮，术前清洁灌肠，术前1 h常规预防性应用抗生素。

2.1.2 手术治疗 患者先行PPH术，观察环切后的痔残留核数并记录，按照实验设计分组，治疗组对残留痔加用LigaSureTM痔切除术，对照组对残留痔加用传统外剥内扎术，具体手术过程如下:1)基础治疗(PPH术):采用腰麻，患者取截石位;常规术区、阴道、肠腔消毒，铺巾，备好一次性痔上黏膜环切吻合器;置入扩肛器，于 3、6、9、12 点位肛缘缝合 4 针，固定扩肛器，再次消毒术区，确定痔上极，据齿线上约2.5～3.0 cm区域做环直肠黏膜下荷包缝合，3点进出针，9点处置一牵引线，便于牵引时直肠黏膜受力均匀，将痔吻合器张开至最大限度，头端涂石蜡油，放入直肠腔，使头端伸入荷包线上，收紧荷包线并打结固定于中小杆上，用引线器通过吻合器两侧孔分别拉出线头，适当向外牵引荷包线，同时逐渐收紧吻合器达到安全刻度(已婚女性患者需检查阴道后壁是否被牵拉入吻合器)，打开保险击发，保持击发状态4 s，旋松吻合器轻柔取出，检查吻合口，有活动性出血点以2－0可吸收缝线彻底止血。去除扩肛器，使肛管皮肤回纳，观察残留外痔情况。

2)治疗组(加用LigaSureTM痔切除术):观察残留外痔情况，确定大致要切除的痔数目和范围，用第一把血管钳，钳夹外痔皮肤部分以定位，并牵拉，暴露同一侧内痔部分，用第二把血管钳钳夹在齿线部位，第三把血管钳钳夹痔核顶部。用LigaSureTM钳夹提起的外痔部分，踩踏板凝固血管组织，当凝固完全，器械会发出“滴”的声响，并停止，用剪刀剪开凝固部分。内痔黏膜部分直接使用LigaSureTM器械凝固，同样用剪刀剪除凝固部分。期间需要用纱布清洁器械表面，因为黏附在上面的组织会降低切除和凝固的效果。使用相同的方法，完成其他需要切除的痔。肛内纳入太宁栓及包有紫草油纱(院内自制)的排气管，纱布外固定。

3)对照组(加用传统外剥内扎术):观察残留外痔情况，在离肛缘1.5～2.0 cm处提起混合痔的外痔部分，作“V”形切口，从基底向内侧分离至齿线处，中弯血管钳钳夹内痔部分，痔蒂部丝线“8”字缝扎后，撤去血管钳，结扎。切除钳上混合痔组织，肛管创口开放，同法处理其余痔核。肛内纳入太宁栓及包有紫草油纱(院内自制)的排气管，纱布外固定。

2.1.3 术中注意事项 1)吻合器吻合口的位置不能过高或过低;2)荷包缝合的位置位于黏膜下层，勿过深或过浅;3)PPH术后应检查直肠黏膜是否完整切除;4)注意痔核间至少保留0.5 cm宽皮桥。

2.1.4 术后处理 1)两组术后6h进半流质饮食，1 d后改普食，控制大便1 d;2)术后两组给予抗生素静点3 d，然后改用抗生素口服3 d;3)每日便后以中药三草洗剂(院内自制)坐浴，常规换药7～10 d，换药时注意观察创面情况并询问病情，如有无水肿及疼痛评分，并做记录;4)患者术后第15 d、30 d复查，复查时注意观察肛门是否狭窄并做记录。

注:除干预措施以外，组间的其他处理相同，必要时对症处理。

2.2 观察指标 疗效情况、术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后肛缘水肿、伤口愈合时间、术后肛门狭窄情况。

2.3 评定标准 1)疗效判定标准参照中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》;2)疼痛评定方法采用视觉模拟评分法(VAS)。

3 结果

两组患者62例均全部治愈，术后两组均无肛门狭窄出现，而LigaSureTM痔切除术与传统外剥内扎术在术中出血量、手术时间、术后疼痛评分比较具有统计学意义(P＜0.05);而在术后肛缘水肿、住院时间方面比较无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者定性资料情况

表3 两组患者定量资料情况

4 讨论

环状混合痔的临床治疗一直是一个非常棘手的问题，因为该病症状重、痔核多，手术时既要保证疗效，保留足够的皮桥和黏膜桥，又要防止皮桥及黏膜桥再次复发成痔并最大限度地保护肛门的正常功能。近年来许多学者探讨使用PPH术治疗。

PPH术原理是在脱垂内痔的上方近内痔的上缘处环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移和脱垂，同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支被切断，术后能使痔的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面治疗了环状混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力，由于上述优点，国内外已开展PPH手术数以万计，其短期疗效肯定，虽然目前还缺乏长期疗效的随访报道，但PPH术因其手术时间短、创伤小、恢复快、无痛或微痛等优点，已被临床医生广泛接受。PPH手术与传统外剥内扎手术相比，具有明显的优势，但临床上脱垂性混合痔如果仅仅只作PPH手术，虽然脱出的内痔部分及一部分外痔，主要是静脉曲张性外痔，能被提拉回缩到肛管内，但大部分外痔依然存在，特别是血栓性外痔和反复发作的结缔组织外痔部分，如不一并切除往往术后疼痛明显，现在临床上有相当一部分患者对手术效果不满意，除了原有的出血和脱出症状有无消失或改善，往往还考虑以下二点:一是术后疼痛;二是肛门外观，肛缘不平整会造成肛门不适，患者也往往据此认为手术不彻底，使患者满意度降低。并且近期研究证实，PPH与传统痔手术相比并发症发生率和远期疗效并不具有优越性，术后尿潴留的发生率较传统痔手术明显升高，手术操作不当或术后感染可能导致直肠阴道瘘及肛门狭窄[2－5]。所以许多学者在传统手术的基础上不断进行探讨改进，寻找一种比较理想的方法。

结扎速血管闭合系统(LigaSureTM)是随着外科的微创腔镜技术发展要求而研制的新型凝血系统，因其具备良好的凝血特性及组织损伤轻微的特点被Sayfan等首先应用到痔切除术中，并取得良好的临床效果，文献研究显示:1)具有良好的止血效果，可用于闭合直径大至7mm的血管，其形成的透明闭合带可抵御3倍以上正常人体收缩压的冲击压力，不仅手术中出血少，因此也减少了术后出血;2)手术操作视野清晰，切除准确可靠，手术时间明显缩短;3)具有微创的边缘效应，闭合时的热传导距离短，同时无焦痂及缝线的存在，亦减少了手术操作本身带来的损伤，减轻了患者的术后疼痛[6－8]。

由于Ligasure钳夹痔核组织闭合后是一条透明带，张力较小，可避免切口之间黏膜损伤过多，最大限度地保留肛管齿线区皮肤黏膜，避免了术后肛门狭窄和渗液等，利于术后恢复。与传统手术相比，该术式因钳夹、切除、止血一步完成，不需结扎止血，明显短于传统手术时间，手术过程可有效减少出血。并且Ligasure热损伤小，闭合痔核血管牢靠，术中几乎属于无血操作，且对肛管黏膜和肛门括约肌的创伤极小，故术后肛管黏膜及肛缘外皮肤水肿较传统手术明显减轻，另外，由于手术区神经已被凝固，因此局部疼痛轻微，效果也优于传统手术，由于术后疼痛减轻，恢复较快，故患者住院时间明显短于传统手术。但由于环状混合痔痔核多，为避免出现肛门狭窄，每次手术切除痔核最好不超过3个，手术中应最大限度保护肛管上皮，否则可能出现肛门狭窄等并发症。并且有观点认为，在采用Ligasure行痔切除手术时，痔核或肛垫的血管被充分闭合，因而术后痔复发率要明显低于传统手术[9－10]。

综上所述，对于环状混合痔PPH术后痔回缩不全患者加LigaSureTM痔切除术疗效可靠，并具有术中出血量少、手术时间短、术后疼痛轻的优点，是一种安全有效、操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床推广应用。

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