老年血液透析患者死亡原因分析

王 静

(临汾市第四人民医院，山西临汾 041000)

维持性血液透析是终末期慢性肾功能衰竭患者肾替代治疗的重要手段，随着血液透析技术的发展及透析设备的改进，维持性血液透析患者的生存率以及生活质量不断提高。但在老年患者中，仍然有较高的血液透析相关并发症发生，其中，导致患者死亡的主要原因为感染和心血管并发症［1］。老年患者常同时存在多种其他系统疾病，生理功能自然退化、代偿功能下降以及失代偿，均可造成对各种应激状态下的适应能力明显下降，这些因素与老年血液透析患者较高的死亡率有一定相关性。本文通过回顾分析临汾市第四人民医院进行维持性血液透析的老年尿毒症患者的死亡原因，分析老年尿毒症患者死亡的特点，并探讨改善患者预后的治疗措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有资料均选取2009年至2012年在临汾市第四人民医院进行维持性血液透析的老年尿毒症患者67例，其中男性38例，女性29例，平均年龄68岁。将其中23例死亡患者设为观察组，其余患者设为对照组。在死亡患者中，男性13例，女性10例，平均年龄70岁。两组患者比较，性别、年龄、病情等差别无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 辅助检查

所有入选病例均被确诊为终末期肾衰竭，肌酐清除率均小于10 mL/min，患者心电图提示有心肌缺血改变者12例，其中符合冠心病诊断者5例。

1.3 合并疾病

合并疾病包括心血管、脑血管、肺、消化道、肿瘤、感染。

1.4 治疗方法

采用德国费森尤斯F60透析器，每周透析2～3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。同时所有患者常规给予控制血压、促红细胞生成素改善贫血、防治感染及营养支持等治疗。

1.5 观察指标

观察两组患者临床指标，包括血液透析前尿素氮和血肌酐、血红蛋白、红细胞压积、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血钙、血磷、钙磷乘积及甲状旁腺素。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 死亡原因

观察组死亡以心血管并发症为最主要原因(10/23)，尤其是心力衰竭;其次为感染。

2.2 死亡原因相关因素分析

观察组患者血液透析前血尿素氮、血肌酐、钙磷乘积等明显高于对照组(P＜0.05)，而血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯则低于对照组(P＜0.05)。结果见表1。

表1 两组患者血液透析前临床指标比较(±s)

表1 两组患者血液透析前临床指标比较(±s)

项目 血尿素氮/(mmol·L －1)血肌酐/(μmol·L －1)血红蛋白/(g·L－1)红细胞压积/%血浆白蛋白/(g·L －1)总胆固醇/(mmol·L －1)甘油三酯/(mmol·L －1)血钙/(mmol·L －1)血磷/(mmol·L －1)钙磷乘积/(mg2·dL－2)甲状旁腺素/(ng·dL －1)对照组 22.1±7.0 820±52 71.2±16.8 26.1±5.6 36.1±6.28 5.65±1.66 2.03±0..68 2.13±0.32 1.65±0.45 33.1±4.0 430±210观察组 28.9±6.8 1 130±66 78.1±15.6 23.1±4.8 31.8±5.83 4.56±1.53 1.35±0.57 2.11±0.21 2.3±0.48 44.1±3.8 468±219 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

血液净化技术的进步与发展使终末期肾衰竭患者可依赖血液透析长期生存。随着人口年龄结构向老龄化发展，维持性血液透析的老年尿毒症患者数量也呈上升趋势，但维持性血液透析患者的总体生活质量和生存率仍未达到理想水平。曾有文献报道，65岁以上维持性透析患者的死亡危险度较非老年患者高1倍以上，其中影响老年透析患者死亡率较高的因素包括:心脑血管疾病、肿瘤、消化道出血、糖尿病心理疾患等［1］。目前，研究老年维持性血液透析尿毒症患者的临床特点、死亡危险因素等，如何前瞻性地干预治疗，提高老年维持性血液透析患者的生存质量和生存期限成为临床研究的热点。

大量循证医学研究结果显示，透析患者的心血管疾病病死率显著高于普通人群，老年血液透析患者心血管疾病病死率比同年龄段普通人群高5倍以上。心血管并发症，尤其是心力衰竭是老年维持性血液透析患者最主要的死亡原因，超过50%的患者死于该类疾病［2］。老年患者普遍存在各脏器功能减退、代谢能力及免疫力差，同时老年患者一般病程较长，常合并不同程度的脏器损害，营养状况差，透析治疗耐受性差，是导致老年透析患者致死性心血管并发症的主要原因。本研究中第一大死因也是心血管疾病，占43.5%。其次，感染也是老年维持性血液透析患者较常见的死亡原因之一。有研究表明，感染占老年透析患者死亡的12%～38%［2］。老年血液透析患者容易合并各种感染，常见反复发作的肺部感染，尤其多见于原有肺部疾患，或合并有糖尿病的患者。如果血液透析不充分，中分子毒素可以抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能，从而增加了感染发生的危险性，感染可诱发或进一步加重心力衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭等多种并发症而导致死亡，本研究因感染导致的死亡占26.1%。

本研究显示，观察组患者的透析开始时的血尿素氮和血肌酐水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组间的血红蛋白和甲状旁腺水平差异无统计学意义(P＞0.05)，提示透析时机的过晚可能是影响患者生存的因素之一。

针对老年透析患者死亡原因以心血管疾病及感染为主。可以采用以下措施:a)对可能出现的心血管病做好预防及治疗，加强健康教育，做好饮食控制和管理，积极控制水盐摄入，严格控制体重(体液潴留)在血液透析期间的增长速度，减轻心脏的容量负荷;b)加强透析，保证透析的充分性;c)控制高血压，减少血压对心脏造成的影响;d)纠正贫血、改善患者营养状况;e)增强机体抵抗力，避免反复感染对心肺功能及残余肾功能的损害;f)采用生物相容性好的透析膜，减少炎症介质和细胞因子的产生;g)应进行充分性、个性化的透析，老年患者由于生理调节机能差，神经内分泌机能减退，脏器储备功能下降，因而不易耐受血液、心率、血容量等波动及电解质紊乱。

综上所述，适时开始透析、改善患者的营养状况、防治心血管疾病和感染等并发症，纠正贫血，可能有助于提高老年血液透析患者的生存率。

［1］吕文律，腾 杰.血液透析患者死亡原因分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，6(20):227-234.

［2］赵 伟，戈艳蕾.血液透析患者血清软骨寡聚基质蛋白浓度与血管钙化及心血管事件关系的探讨［J］.中国血液净化，2011，5(10):254-257.