失代偿期肝硬化并发低钠血症96例临床分析

李爱民 方洁新

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例患者均为2002年7月至2010年12月住院的失代偿期肝硬化患者，其中男72例，女24例，年龄26岁～80岁，其中肝炎后肝硬化66例，酒精性肝硬化18例、心源性肝硬化2例、胆汁性肝硬化2例，隐源性肝硬化8例。全部患者均经肝功能化验、B超或CT等检查证实，符合失代偿期肝硬化的诊断标准。肝功能采用Child-Pugh分级[1]:A级≤6分，B级7～9分，C级10～15分。

1.2 方法 血清钠离子测定:采用火焰光度分析法，自动钾、钠、氯分析仪，于清晨空腹采血3 ml，血钠正常值为135～145 mmol/L，＜135 mmol/L者为低钠血症。按低钠血症的程度分为:轻度(131～134 mmol/L)，中度(121～130 mmol/L)，重度(≤120 mmol/L)。血肌酐＞133 mmol/L，为肾功异常，发生肝肾综合征。

2 结果

2.1 血钠测定 96例中血钠轻度降低33例(34.38%)，中度降低为45例(46.87%)，重度降低18例(18.75%)。

2.2 低钠血症与肝性脑病和肝肾综合征的关系(见表1)。

结果显示，①低钠血症的程度与肝性脑病的发生显著相关(χ2=10.685 P＜0.01)。②低钠血症程度与肝肾综合征的发生显著相关(χ2=13.909 P＜0.01)。

表1 低钠血症与肝性脑病及肝肾综合征关系

2.3 低钠血症与Child-Pugh分级及预后的关系 从表2可以看出对于Child-Pugh B级与C级而言，低血钠的程度与治疗效果，及预后显著相关。

表2 低钠血症与Child--Pugh分级及预后的关系

3 讨论

低钠血症是失代偿期肝硬化常见的的电解质紊乱之一，国内报道发生率为45.9% ～57.0%[2]，国外30%左右[3]。临床上肝硬化腹水的治疗必须限钠、限水，且限钠比限水更为重要，但长期忌盐对患者不利，致使肝脑肾等器官功能障碍，导致恶性循环，病情进一步恶化。本组资料显示，失代偿期肝硬化患者血钠水平越低，发生肝性脑病和肝肾综合征比例愈大，有直接相关，差异有统计学意义(P＜0.01)。肝功能差者，特别是肝功能c级，预后差，恶化及病死率高。这与蒋树林[4]等报道，限钠治疗可使肝性脑病发生率明显增高，低血钠易造成肝肾综合征结果一致。

失代偿期肝硬化患者发生低钠血症的原因[5，6]:①摄钠减少。②排钠增多。③稀释性低钠血症。④C-型利钠肽(CNP)。CNP在肝硬化肾功能损害患者的水电解质平衡中起一定作用。⑤钠泵衰竭。⑥大量腹水可以造成血钠相对减少。然而，失代偿期肝硬化患者低钠血症的临床表现缺乏特异性，并易为原发病肝硬化所掩盖，其症状与血钠水平下降的程度及速度有关。主要临床表现有恶心、呕吐、腹胀、乏力、表情淡漠、肌张力下降、腱反射减弱等。当血钠≤115 mmol/L时，临床症状明显，尚可出现嗜睡、精神失常、惊厥或昏迷等。而肝硬化并发急性低钠综合征，患者则大多表现为消化道症状，重者出现躁动、昏迷及休克，易误诊为肝性脑病等。当患者出现上述症状时，及时分析原因，采取防治措施。

关于治疗，失代偿期肝硬化常规治疗包括严格限水、限纳，合理使用利尿剂，补充钾盐等。肝硬化腹水患者是否要严格限钠治疗，应视病情而定。由于肝硬化腹水患者，机体内存在大量的钠潴留，所以早期的治疗主要偏向于严格限钠。然而在临床实践中，严格限钠对肝硬化腹水消退并无明显帮助，不仅在一定程度上加重患者的低钠血症，影响利尿效果，而且增加并发症的发生率。近年来更多主张，适当补钠对于患者腹水消退是有利的[5]。在临床治疗过程中，对肝硬化难治性腹水患者，低钠很常见，既要限钠，又要利尿，治疗棘手。在治疗低钠血症时，还要正确区分真性低钠血症和稀释性低钠血症。对稀释性低钠血症应严格限水，合理使用利尿剂。而对真性低钠血症，不仅需要饮食给钠，严重时还要给予高渗氯化钠。补钠时不要急于纠正到130 mmol/L以上，防止腹水的增加及神经纤维脱髓鞘病变。对肝硬化难治性腹水患者，血清钠应控制在125～130 mmol/L，既避免了大量腹水的产生，又可防止产生低钠血症。纠正低钠时原则上应限制水的摄入，若不限水而补钠，血浆钠及渗透压不会上升。若患者每日尿量高达1500 ml，不必严格限盐和静脉滴注无钠液。钠的摄入量每日为250～500 mg(氯化钠600～1200 mg，相当于无盐饮食)，如钠潴留不严重，每日可摄入钠量为500～1000 mg(氯化钠1，200～2400 mg)[6]。应用高渗氯化钠时，可使K+泵入细胞内，故应注意补充钾。总之，失代偿期肝硬化并低钠血症患者，在治疗原发病的同时，应重视对低钠血症的防治，限钠、限水应视病情而定，合理使用利尿剂。及早发现和纠正低钠血症，会降低肝性脑病、肝肾综合征的发生率，降低死亡率。

[1]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:453.

[2]陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2000:1856.

[3]Gines P，Jimenez W.Aquaretic agents:a new potential treatment of dilutional hyponatremia in cirrhosis，Hepotol，1996，24(3):506.

[4]蒋树林，姚希贤.肝硬化并发电解质紊乱.中国全科医学，2003，6(6):459.

[5]徐晓光，蔡洪培.肝硬化低钠血症研究进展.中华消化杂志，2002，22(9):560.

[6]郭昱，姚金锋，秦健.肝硬化并发低钠血症临床分析.临床荟萃，2004，19(2):96.