胎盘植入40例临床分析

武书琴 李晓华 张瑞玲

胎盘植入是胎盘绒毛直接粘连或侵入子宫肌层的一种危重症，是引起孕妇死亡的重要原因。收集我院2006年8月至2012年8月40例胎盘植入患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月至2012年8月在我院分娩的40例胎盘植入病例，所有病例在产时出现胎盘自然剥离娩出困难，不能徒手剥离，或术时发现胎盘植入肌层，术后经病理学检查确诊为胎盘植入。

1.2 诊断依据 产前诊断:依据彩超，有两点成像特点:[1]①胎盘后间隙部分或全部消失，胎盘植入时，胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜，胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失。②胎盘内及其周围血窦血流丰富:在胎盘后方和胎盘实质内有丰富的血流和血窦，甚至可以探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急，甚至累计子宫肌层。产时诊断:①第三产程时间延长。胎儿娩出后半小时以上，胎盘仍未娩出，徒手剥离失败。②出血。除完全植入者外，由于子宫收缩受阻，不能关闭剥离面血窦，造成程度不等的出血。产后诊断 :子宫切除、病灶切除、以及钳刮标本病理学检查为子宫肌层内见绒毛，诊断为胎盘植入。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验.

2 结果

2.1 一般情况 40例胎盘植入患者年龄平均29.5岁，孕周(25.65～39.36)周。3例孕中期引产，7例孕足月阴道分娩，30例剖宫产。有剖宫产史者29例，34例有至少1次流产史，5例分别有宫腔粘连、子宫肌瘤剔除术史，21例合并前置胎盘及提示胎盘植入。

2.2 分娩方式 30例行剖宫产，择期手术23例，急诊手术5例。6例为产时发现胎盘植入，其中3例为中孕引产时发现胎盘完全残留，3例为孕足月分娩时发现为胎盘残留。

2.3 处理方式 剖宫产30例中16例为部分性胎盘植入，行植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮，4例为完全性植入并且为凶险型前置胎盘行子宫切除术，10例部分残留因出血不多术后保守治疗。阴道分娩中3例孕中期引产时胎盘完全植入，因出血少患者要求再生育行保守治疗。7例孕足月阴道分娩者5例产后检查胎盘部分残留，出血少行保守治疗。另2例胎儿娩出半小时胎盘仍不剥离大出血，急诊行手术1例，术中发现部分植入行楔形切除，另1例发现完全植入穿透浆膜层植入膀胱浅肌层，并发DIC遂行子宫全切术。

2.4 处理方式对分娩结局的影响 40例胎盘植入患者按植入胎盘的处理方式分为完全处理组及未完全处理组，见表1。完全清除胎盘组22例，其中4例为完全性植入并且为凶险型前置胎盘须行子宫全切，1例为完全性植入并发产后大出血、DIC急诊行子宫全切。17例为胎盘部分植入行楔形切除，未完全清除组18例，产时胎盘部分或完全残留在子宫内以及产后彩超检查提示未完全清除胎盘组织植入子宫肌层。完全清除胎盘组晚期产后出血的发生率(4.5%，1/22)比未完全清除胎盘组(16.7%，3/18)低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，完全清除胎盘组产褥病率(9.1%，2/22)比未完全清除胎盘组(28.5%，7/18)低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 植入胎盘的处理方式对分娩结局的影响(例)

3 讨论

近几年随着流产及剖宫产手术的明显增多，胎盘植入发生率呈明显上升趋势，国外文献报道发生率在1/70000～1/500之间不等[2]，国内最新报道为0.508%[3]。胎盘植入依据病理检查分为粘连性、植入性、穿透性三类。严重出血、子宫穿孔和继发感染是其三大特点，绝大多数患者在妊娠期间无任何症状，对胎儿的发育也无明显影响。但胎盘植入危害极大，如未及时诊断及处理则可能危机产妇生命。早期诊断是改善预后的关键。经腹或经阴道超声预测胎盘植入准确性较高，可达80%，但对于胎盘侵入深度受限制。MRI对于穿透性胎盘植入预测准确性较高，主要用于超声不能明确诊断时[4]。

胎盘植入的治疗，对出血不多，有保留子宫愿望的患者，可保守性治疗，但应具备输血及手术切除子宫等抢救条件。保守治疗包括药物治疗和保守性手术，对于阴道分娩中出血少者，首先考虑药物治疗，应用甲氨蝶呤，5-FU，米非司酮等。保守性手术:对于胎盘植入面积大、部位深、无活跃性出血者，可将胎盘全部留在宫腔，但需警惕迟发性DIC的发生。若为部分性植入将能剥离的部分去除，其余的组织留下。保守型手术有失败可能，随时有大出血或感染可能，术后监测及随访尤其重要，定期检查彩超及HCG测定，抗生素的应用可降低感染机会。凶险型前置胎盘[5]并发完全性胎盘植入，或其他胎盘植入患者，剖宫产术中出血速度快、出血量大、生命体征不稳定的患者，一旦出血难以控制时不宜采用保守治疗，应当机立断行子宫切除术。

综上所述，胎盘植入的处理策略应从以下几点做起:①对于产前高危患者的识别和筛查。②做好产前影像学检查，做好计划性剖宫产。③分娩时依据胎盘植入类型、患者的具体情况决定治疗方式及手术方式。以尽量减少胎盘植入产妇并发症的发生率。

[1]白会敏，王惠兰.胎盘植入晚期产后出血.中国实用妇科与产科杂志，2011，3:227-228.

[2]Mok M，Heidemann B，Dundas K，et al.Interventional radiology inwomen with suspected placenta accrete undergoing caesarean section.International Journal of Obstetric Anesthesia，2008，17:255-261.

[3]俞碧霞.植入性胎盘43例临床分析.现代中西医结合杂志，2008，17(5):743-744.

[4]Lovkin V，TranL，Rao A，et al.Chitkara prenatal diagnosis of Placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging?U J Ultrasound Med，2008，27:1275-1281.

[5]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志，2011，2:85-88.