腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术中的临床应用

姜春华

近年来子宫下段剖宫产手术率大幅度上升, 其对麻醉要求也越来越高, 不仅要求起效快、效果好, 麻药用量小, 而且母婴安全、舒服、并发症少。腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点,腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的两者优点, 起效迅速, 肌松好, 镇痛完全。河南省漯河市第二人民医院自2012年1月～2012年12月将罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于子宫下段剖宫产术, 取得了良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年1月～2012年12月ASA I～II级子宫下段剖宫产产妇620例, 年龄20～40岁, 体重51～86 kg, 身高152～170 cm, 妊娠37～41周, 无其他并发症。随机分成腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)和单纯硬膜外麻醉(EA)两组, 每组各310例。两组患者年龄、体重、身高、孕周等一般资料差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 术前不用药。入手术室后常规吸氧, 接监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度、心率、心电图。常规建立静脉通道, 快速输入林格氏液300～500 ml。操作方法：产妇取左侧卧位, 取L2～3或L3～4椎间隙穿刺。CSEA组：采用腰麻-硬膜外联合麻醉, 先行硬膜外穿刺, 当确认进入硬膜外腔后, 用腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔, 针孔向头端, 见脑脊液流出后, 30 s内缓慢注入局麻药(1.192%罗哌卡因1 ml+10%葡萄糖注射液0.5 ml), 拔出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3～4 cm, 固定导管后转为平卧位。EA组：采用单纯硬膜外穿刺, 成功后向硬膜外腔置入导管3～4 cm,注入试验量2%利多卡因2～3 ml, 固定导管后转为平卧位, 观察5 min无全脊麻征象注入2%利多卡因10～15 ml。术毕两组均经硬膜外导管术后镇痛, 术后随访48 h。

1.3 观察指标 ①连续监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度、心电图。②麻醉起效时间(麻醉注药至手术开始时间)、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间。③麻醉效果：根据测试平面、产妇感觉、术者手术操作等分为优良差三级。优：产妇安静, 完全无痛, 肌松良好, 无牵拉反应, 未加辅助药物；良：产妇基本无痛, 肌松可, 有牵拉反应, 予以辅助药物缓解；差：产妇疼痛不安, 肌松差, 牵拉反应重, 不能完成手术, 需加用辅助药物方可完成手术。④新生儿Apgar评分。⑤麻醉并发症及不良反应(恶心、呕吐、寒战、头痛等)。

2 结果

2.1 两组术中的观察结果 CSEA组麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间和手术时间均短于EA组(P<0.05)。见表1。

2.2 麻醉效果 CSEA组麻醉效果优良率明显优于EA组(P<0.05)。见表 2。

表1 两组术中的观察结果(±s)

表1 两组术中的观察结果(±s)

组别 麻醉起效时间 麻醉至胎儿娩出时间 手术时间CSEA 组 1.8±1.3 9.1±1.4 26.8±6.5 EA组 15.4±5.2 21.9±5.5 32.2±7.7

表2 麻醉效果 (n,%)

2.3 血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化 CSEA组麻醉后低血压发生62例(20%), 明显高于EA组32例(10%), 差异有统计学意义(P<0.05), 而且CSEA组低血压发生时间早, 大多数在1～5 min内, 立即加快补液、调整体位、给予麻黄碱15～20 mg后血压恢复正常。 EA组低血压发生时间较晚, 大多数在6～10 min内。两组心率和血氧饱和度差异无统计学意义 (P<0.05)。

2.4 不良反应 CSEA组出现恶心、呕吐46例, 寒战5例。EA组恶心、呕吐40例, 头痛3例。两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.5 新生儿Apgar评分 两组新生儿1 min Apgar评分均>7分,5 min Apgar评分10分。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

子宫下段剖宫产手术一般比较紧急, 又要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全, 所以要求麻醉起效快、镇痛完全、肌松好且不良反应少。常用的麻醉有局部麻醉、硬膜外麻、腰麻、全身麻醉等。局部麻醉用药量大、骶神经阻滞不完善, 患者比较痛苦；全麻药会对胎儿不利；硬膜外麻醉(EA)平面出现慢, 起效时间长, 阻滞不全发生率较高；腰硬联合麻醉(CSEA)综合了腰麻和硬膜外麻醉两者之优点, 具有起效快、麻醉阻滞完善、可控性强、用药量小、可术后镇痛等优点［1］。由于CSEA起效快、肌松好, 可在产妇翻身平卧后即可开始消毒、手术, 为胎儿迅速娩出节省了时间, 胎儿娩出时间明显短于EA组, 尤其适用于需要快速终止妊娠的病例,对胎儿宫内窘迫者更为有利。

以往本院在采用腰硬联合麻醉时, 腰麻用药为0.75%布比卡因1～1.2 ml。但布比卡因毒性大, 尤其心脏毒性比较明显, 误注入血管可引起心血管虚脱、严重心律失常, 且复苏困难［2］。本院2012年1月～2012年12月将浓度为1.192%罗哌卡因用于腰硬联合麻醉剖子宫下段宫产术中, 效果理想,取得了良好效果。罗哌卡因是一种酰胺类麻醉药, 因其心脏毒性小, 对感觉纤维的阻滞优于运动纤维, 术后运动阻滞迅速消失等优点而被广泛用于临床［3］。罗哌卡因腰麻后产妇循环呼吸平稳, 对母婴影响小, 硬膜外导管用于手术时间延长或术后镇痛。

本文观察显示, CSEA组麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间和手术时间均明显短于EA组, 麻醉效果明显优于EA组。但CSEA组麻醉后血压下降较EA组明显, 经加快补液、调整体位、静注麻黄碱15～20 mg后血压很快回升恢复正常。因此, 麻醉前积极扩容, 控制麻药用量和注药速度, 腰麻后低血压是能够得到控制的［4］。两组新生儿Apgar评分、不良反应差异无统计学意义(P>0.06), 证明CSEA和EA对孕产妇和胎儿都是安全的。

总之, 腰麻-硬膜外联合麻醉具有起效快、镇痛完全、肌松满意等优点, 是一种安全有效的麻醉方法, 值得临床推广应用, 可作为子宫下段剖宫产术的首选麻醉方法［5］。

［1］邸志民.腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产的临床观察.中华医学研究杂志, 2005,5(3):86.

［2］杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社, 2002:358.

［3］吕国强.1.192%罗哌卡因用于腰硬联合麻醉剖宫产术中的体会.中外健康文摘, 2012,6(24):179.

［4］杨璐,李树人.腰麻硬膜外联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的体会.中国麻醉与镇痛, 2002,4(4):275.

［5］吕洁,陈霞,刘秀芳.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术的应用.临床麻醉学杂志, 2006,22(6):474.