膀胱肿瘤基底部注射丝裂霉素疗效比较分析

吴礼果 王徐

重庆市南岸区中西医结合医院从1985～2008年选取膀胱肿瘤病例113人, 均采用传统的开放手术切除方法切除。分为试验组和对照组。试验组术中用丝裂霉素注射肿瘤基底部后方作肿瘤切除+术后膀胱灌注。对照组手术方法采用单纯的肿瘤切除+术后膀胱灌注。两者比较分析, 前者能有效地降低术后复发率。近年来由于泌尿系内窥镜的广泛使用, 经尿道切除术(TUR)开展较为普遍, 此种方法有一定的局限性,但对于膀胱颈部等电切术中难以触及的肿瘤和术后降低肿瘤复发来讲仍是一种好的办法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例共113人, 患者临床表现均为无痛性肉眼血尿, 同时伴有血凝块。病程1个月～1年不等, 部分患者有眩晕、心悸、脸色苍白等贫血现象, 无休克病例。术前均行膀胱镜检查。术前发现有贫血者先纠正贫血。有内科疾病者先经内科指导用药改善症状和脏器功能后施行手术治疗。手术病例分为试验组和对照组。试验组59人, 男42人, 女17人。年龄46～81岁。其中膀胱底部侧壁肿瘤38人,三角区肿瘤14人, 颈部顶部肿瘤7人。对照组54人, 年龄51～86岁, 男32人, 女22人。其中底部侧壁肿瘤24人, 三角区肿瘤21人, 颈部顶部肿瘤9人。

1.2 手术方法 试验组：在持续硬膜外麻醉状态下进行,患者仰卧位, 选取下腹部正中直切口长约6～7 cm, 切开皮肤,皮下组织, 腹直肌前鞘, 经腹直肌旁入路切开膀胱, 找到膀胱壁内肿瘤, 可用鼠齿钳钳夹肿瘤及肿瘤基底部, 将肿瘤提高后用丝裂霉素5～50 mg加生理盐水稀释后作肿瘤基底部注射, 用量多少根据术中肿瘤大小范围而定。注射药物深度到达膀胱黏膜及肌层。再用电刀沿距肿瘤边缘2 cm处作膀胱肿瘤切除术。电切深度需到达膀胱肌层。肌层创面出血者采用电灼止血, 创面过大出血多难以控制者可用肠线间断缝合创面止血, 缝合时勿将黏膜缝入肌层。2-0肠线连续关闭膀胱, 并作高位膀胱造瘘。彻底冲洗切口, 防止肿瘤切口种植。对照组手术时未用丝裂霉素作肿瘤基底部注射,其余同试验组。

1.3 术后处理 术后常规作膀胱冲洗2～5 d, 抗生素使用5～7 d, 止血剂不作为常规使用。

1.4 统计学方法 采用χ2检验方法检验试验组和对照组术后复发率之间差异的显著性。

依次求理论频数及χ2值 , 得出χ2=4.20。P<0.05。即试验组和对照组手术后的复发率不等, 对照组术后的复发率高,两者之间的差异具有统计学意义。

2 结果

手术均获得成功。术后5病例拨造瘘管后出现腹壁切口漏尿, 分析原因为膀胱瘘口愈合延迟和老年男性前列腺增生膀胱出口梗阻有关, 给予导尿引流换药等处理后解决问题。12例患者出现尿频, 夜尿次数增多, 可能与开放手术后膀胱容量偏小, 膀胱顺应降低或逼尿肌不稳定有关。处理给予普鲁本辛或者阿托品口服以改善症状。两组病例出院后常规用丝裂霉素作膀胱灌注治疗。灌注方法：用丝裂霉素20 mg加无菌生理盐水40 ml, 经导尿管注入膀胱,变换体位, 药物尽可能在膀胱内保留, 然后经尿道排出。膀胱灌注每周1次, 连续6次, 然后2周1次, 连续6次, 以后每月1次, 总疗程2年。随访方法：术后1 年内每3个月膀胱镜检1次, 术后2年每6个月膀胱镜检1次, 以后每6个月作泌尿系超声检查1次。出院后随访结果：统计术后三年内复发者, 试验组9例, 对照组17例。复发者14例再行TUR, 6例行膀胱全切术解决, 余6例因发生肿瘤远处转移或体质衰竭而放弃手术。见表1。

表1 两组术后情况比较(n,%)

3 讨伦

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤, 文献［1］上90%以上为移行上皮细胞癌, 2%为腺癌, 1%为未分化型。在膀胱侧壁和后壁、三角区、颈部最多, 其次为顶部。膀胱肿瘤可侵犯整个膀胱。可同时伴有肾盂、输尿管肿瘤。统计在国内膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中占首位。男性发病率高于女性。患者常以血尿就诊。临床已发现的患者中统计浅表性膀胱癌约占70%～80%, 浸润性癌约占20%～30%。膀胱肿瘤经临床治疗后, 很容易复发。研究其复发原因与之相关的因素有：①肿瘤细胞侵犯的深度和范围：Jewett和Strong(1946)进行了尸解研究, 首先提出膀胱肿瘤的浸润深度与肿瘤复发的关系, 认为早期的膀胱肿瘤, 没有淋巴结和血行转移, 临床治愈较高。而晚期的膀胱肿瘤侵犯肌层的和T3b等穿过肌层的肿瘤治愈率只有26%, 发生转移和复发的机会较多。病理特征也显示：肿瘤细胞在膀胱肌层内扩散,肿瘤细胞侵犯膀胱壁的范围较广, 肿瘤往往不能被手术充分切除, 这是肿瘤复发的重要原因［2，3］。②膀胱癌多中心性生长：肿瘤可以在膀胱内的多个部位同时或不同时发生, 因此复发肿瘤在膀胱内的位置可以不是原来手术的部位。复发概率高于单发肿瘤, 膀胱内多个肿瘤的同时生长也给临床治疗带来困难。③免疫缺损：目前认为膀胱癌患者本身具有明显的免疫功能的抑制和缺陷, 导致术后复发, 患者表现为外周血总T, T1, NK, 巨噬细胞的数量减少, 淋巴细胞软化, NK细胞活性低于正常水平等。④手术时肿瘤细胞残留：膀胱癌无论是开放型手术还是经尿道切除术(TUR), 都可能因视野不清或其它原因而造成肿瘤细胞残留, 导致复发。一些特殊位置的肿瘤因操作困难也可能导致切除不完全。如与输尿管开口临近的肿瘤切除时为避免损伤输尿管口而使切除深度或范围不够造成肿瘤残余, 作电切时膀胱颈、膀胱前壁的部份肿瘤因手术时视野不清, 手术操作困难等原因造成肿瘤不易切净,术后复发。

膀胱癌目前基本治疗方法认为手术治疗为主, 放疗、化疗、免疫治疗作为辅助治疗。原则上对于浅表的肿瘤(非肌层浸润性肿瘤)一般是采用经尿道膀胱肿瘤电切术, 术后再膀胱内灌注一些化疗药物预防复发。浸润性肿瘤作膀胱全切术, 膀胱手术是泌尿外科医生常做的手术之一。膀胱全切加回肠带膀胱手术由于手术时间较长, 创伤大, 难以成为医生的首选, 而且由于部分患者身体条件原因, 对手术耐受差,术后生活质量降低, 也难以接受。近来年因腔镜的飞速发展,经尿道切除肿瘤TUR得到了广泛的开展, 但对于一些颈部肿瘤或者前壁较大肿瘤手术视野受限难以切除的仍然需要采取开放手术治疗。临床资料显示在保留膀胱的手术治疗后, 肿瘤仍容易复发。资料表明：单纯手术切除不加其它治疗统计复发率可达70%, 手术切除+术后膀胱灌注治疗复发仍可超过25%。而肿瘤复发后往往需要再次手术治疗。反复进行手术治疗, 不但增加了患者的痛苦, 也增加了手术的难度。降低了患者的生活质量, 同时手术本身也有增加肿瘤远处转移的机会。［4-6］因此如何降低手术后肿瘤的复发率是手术医生常遇到的问题。

丝裂霉素是临床医生在膀胱肿瘤术后常用来作为膀胱灌注的药物, 被认为是最安全、经济, 最有效的药物之一, 价格成本低, 经济条件不佳的患者皆能承受, 能在基层医院推广使用。经作者观察, 使用后能降低膀胱手术后复发率。曾有文献［7，8］报道有人单纯采用经膀胱镜下注射丝裂霉素于膀胱黏膜下, 复发率为28%。而本文两组病例资料显示：术中采用丝裂霉素注射肿瘤基底部后手术切除再加灌注治疗复发率低于单纯手术加灌注治疗, 试验组治疗效果优于对照组。用丝裂霉素注射肿瘤基底部, 药物直接与肿瘤细胞的DNA碱基结合, 使单链发生断裂, 从而影响DNA的复制, 抑制细胞分裂, 并可在膀胱壁内直接高浓度、长时间的作用于肿瘤,减少术后肿瘤复发机会。治疗作用可靠, 副作用少。极少发生骨髓抑制, 主要副作用为接触性皮炎。作者认为, 膀胱肿瘤手术中采用丝裂霉素作膀胱黏膜下注射再切除肿瘤, 并在手术后作膀胱灌注可以有效降低术后的复发率, 操作简便,值得推广。

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