依达拉奉对急性呼吸窘迫综合征患者血清TNF-α水平的影响

张 剑,储薇薇,汤美和

(江苏省南通市第一人民医院急诊内科,江苏南通,226001)

近年来许多学者将依达拉奉应用于脑部以外器官的抗氧自由基损伤治疗,如心脏和肾脏等,取得了很好的疗效。本研究探讨依达拉奉对急性肺损伤的保护作用,并观察依达拉奉对急性肺损伤患者血浆TNF-α的影响,现报告如下。

1 资料与方法

选取2006年1月—2012年6月本院急诊内科收治的急性呼吸窘迫综合征患者30例,均符合中华医学会重症医学分会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)诊断标准[4]。原发病包括重度感染(败血症、肺炎)、严重休克、重症胰腺炎、严重胸腹部创伤。将上述患者随机分为依达拉奉组和常规治疗组,每组15例。另选择15例健康自愿者作为健康对照组。

2组患者常规治疗,即积极处理原发病、氧疗、循环和呼吸支持、止血、输血、联合激素和抗感染及对症治疗等;依达拉奉组除上述治疗方案外,另用依达拉奉(南京先声东元制药有限公司)30 mg以0.9%氯化钠注射液100 mL稀释后静脉滴注,2次/d,疗程5 d。健康对照组不予任何治疗。

依达拉奉组和常规治疗组患者治疗前和治疗后1～3 d内以及健康对照组的血清TNF-α采用酶联免疫吸附法检测;同时统计依达拉奉治疗组和常规治疗组治疗后患者的病死率;对依达拉奉组和常规治疗组进行治疗前、后肺损伤评分(LIS)。TNF-α试剂盒,上海森雄科技实业有限公司提供。血清 TNF-α采用酶联免疫吸附法(ELISA),按说明书方法操作。

2 结 果

依达拉奉组和常规治疗组患者发病时间、年龄经比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 依达拉奉组和常规治疗组一般资料比较

依达拉奉组和常规治疗组患者治疗前血清TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05),2组患者与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.01),3组年龄构成差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组患者治疗前血清TNF-α水平比较()ng/L

表2 3组患者治疗前血清TNF-α水平比较()ng/L

与健康对照组比较,＊＊P<0.01。

组别 n 年龄/岁 TNF-α健康对照组 15 32.9±7.6 92.8±10.9常规治疗组 15 37.5±6.6 221.9±18.1＊＊依达拉奉组 15 35.1±7.9 225.2±17.3＊＊

依达拉奉组和常规治疗组患者在治疗后24、48、72 h血清 TNF-α水平均有下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01);治疗后依达拉奉组TNF-α水平下降较常规治疗组更为明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 依达拉奉组和常规治疗组治疗前、治疗后24、48、72 h血清TNF-α水平比较() ng/L

表3 依达拉奉组和常规治疗组治疗前、治疗后24、48、72 h血清TNF-α水平比较() ng/L

与治疗前比较,＊＊P<0.01;与同期常规治疗组比较,#P<0.05。

组别 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h常规治疗组 221.9±18.1 203.6±16.3＊＊ 160.2±15.6＊＊ 120.3±16.1＊＊依达拉奉组 225.2±17.3 150.5±15.2＊＊# 100.5±12.3＊＊# 90.6±13.2＊＊#

2组患者治疗后LIS评分均较治疗前明显有改善(P<0.01),依达拉奉组较常规治疗组改善更明显(P<0.05);2组患者治疗3 d后的病死率分别为13%和27%,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 依达拉奉组和常规治疗组治疗前后LIS评分及病死率比较

3 讨 论

ARDS的发病机制比较复杂,被原发病激活的各种细胞经过呼吸爆发产生大量的活性氧离子(ROS)引发的氧化应激状态在ARDS发病机制中具有重要作用。氧化应激是指体内总ROS的生成超过抗氧化系统防御能力的一种状态[1-5],其产生的氧自由基造成的二次损伤在ARDS中扮演重要角色。一旦发生氧化应激,组织细胞即会被损害,其中肺脏是最易受损的靶器官之一[6]。

肺损伤时,其各种发病原因如休克、重度感染及创伤均可通过活化机体的补体、花生四烯酸代谢和肺泡巨噬细胞等产生大量的趋化因子或细胞因子TNF-α等,从而激活多形核白细胞(PMN),并使PMN在患者的肺内大量聚集,导致呼吸爆发。呼吸爆发时PMN的组织及细胞内的氧几乎被全部还原为O2-,其中绝大部分的O2-又被歧化 H2O2。此外,PMN含有髓过氧化酶(MPO),可以在有H2O2和 Cl-时,由MPO作用下形成另一种强氧化剂HOCl。ROS尤其是O2-可形成趋化因子,会进一步激活PMN,形成恶性循环,进一步加重患者的肺损伤。因此,在肺损伤的全过程中,PMN和巨噬细胞是ROS的主要来源[7]。在这个过程当中,TNF-α作为促炎因子是炎症反应中释放最早也是最重要的内源性调节因子,TNF-α系统刺激产生的氧自由基可以造成二次损伤,反过来加重炎症反应促进TNF-α水平增高,形成恶性循环,导致ARDS患者病情加重。而依达拉奉可以清除TNF-α系统刺激产生的氧自由基,减轻氧自由基造成二次损伤,阻断恶性循环,使ARDS患者体内的TNF-α降低。而ARDS患者循环血液中的TNF-α水平增高,可以反映肺损伤的严重程度。TNF-α降低表明ARDS患者肺损伤程度减轻,预后较TNF-α数值高的一组良好,死亡率降低。

众多资料显示,抗氧化剂如维生素C等均可以起到减少氧自由基,减轻肺损伤的作用。依达拉奉是一种强效的新型氧自由基清除剂,主要通过提供电子直接清除自由基,抑制脂质自由基的产成及细胞膜脂质过氧化的连锁反应,有效抑制OFR介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用[8],因依达拉奉可以有效减轻脑细胞在缺血再灌注中因为氧自由基增多所造成的损伤,现广泛应用于急性脑梗死的治疗,同时现在国内外的大量学者正在积极研究依达拉奉在其他脏器疾病中的抗氧自由基作用。

本研究结果显示,急性(成人)呼吸窘迫综合征患者血清TNF-α的表达较健康对照组明显升高,表明炎症反应参与了肺损伤过程,炎症介质是导致加重肺损伤的重要机制之一。常规治疗3 d后2组患者的血清TNF-α水平与LIS均较治疗前均有所改善,因此积极处理原发病、氧疗、循环和呼吸支持、止血输血、抗感染及对症治疗等常规治疗也是有效的,可以有效地缓解急性(成人)呼吸窘迫综合征病程中的炎症反应。依达拉奉组较常规治疗组ARDS患者的血清 TNF-α水平与LIS水平改善更显著,特别是在治疗24 h及48 h下降幅度较常规治疗组更大,表明依达拉奉可以在早期抑制炎症反应中促炎因子TNF-α等刺激产生的氧自由基,减轻氧自由基所造成的二次损伤,使 TNF-α快速下降,阻断恶性循环,从而减轻或延缓急性肺损伤,对急性肺损伤过程中存活的肺组织起到积极保护作用。

[1]GIROIRB P.Mediators of septic shock:new approaches for interrup-ting the endogenous inflammatory cascade[J].Crit-CareM ed,1993,21(5):780.

[2]Bauer T T,M onton C,Torres A,et al.Comparison of systemic cytokine levels in patientswith acute respiratory distress syndrome,severe pneumonia,and controls[J].Thorax,2000,55(3):46.

[3]Bhatiam,Moochhala S.Role of inflammatorymediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome[J].J Pathol 2004,202(2):145.

[4]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2006,18(12):706.

[5]黄晓军,王选锭.急性肺损伤抗氧化治疗的研究进展[J].临床内科杂志,2004,10(21):652.

[6]Bulger E M.Antioxidants in critical illness[J].Archives of Surgery,2001,136(10):1201.

[7]Chow C W,Abreu M T H,Suzuki T,et al.Oxidative stress and acute lunginjury[J].Am J RespirCell Mol Biol,2003,29(4):427.

[8]刘秀坤综述,董志审校.治疗脑梗死药依达拉奉应用及其相关机制的研究进展[J].国外医学药学分册,2005,32(5):314.