预注丙泊酚和罗库溴铵对芬太尼诱发咳嗽反应的影响

徐晓义,褚国强,季 永

(1.徐州医学院研究生学院,江苏徐州,221002;2.江苏省常州市妇幼保健院麻醉科,江苏常州,213003;3.江苏省无锡市第四人民医院麻醉科,江苏无锡,214062)

芬太尼是临床上常用的麻醉性镇痛药,目前主要用于全麻诱导和术中麻醉维持,静脉注射芬太尼诱发的咳嗽反应是其主要不良反应之一。咳嗽一般不会产生严重的后果,但在某些情况下会对疾病的诊断和治疗过程产生影响[1]。本研究探讨全麻诱导期间预先静脉注射丙泊酚和罗库溴铵对芬太尼诱发咳嗽反应的影响,现将结果报告如下。

1 资料与方法

选择全麻下行择期手术的患者150例,美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级,年龄18～60岁。将上述患者随机分为预注组、丙泊酚组和对照组,每组50例。排除急性上呼吸道感染者,使用激素及支气管扩张药者,既往有哮喘、气道高反应性疾病及高血压并使用过血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)者,颅内压增高者,青光眼患者。3组患者ASA分级、年龄、身高和体质量等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

患者常规术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg+苯巴比妥钠0.1 g,入室后开放肘正中静脉,经18G套管针及三通与静脉输液管相连,行有创桡动脉测压,监测 ECG、BP、HR和SpO2。麻醉诱导方法分别为:预注组依次静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限公司)3 μ g/kg;丙泊酚组依次静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg;对照组依次静脉注射等容生理盐水、咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。由同一操作者匀速静注丙泊酚(1.5 mg/kg)或等容生理盐水,1 min后快速静注芬太尼3 μ g/kg(5 s内),静脉快速诱导后2 min进行气管插管,观察芬太尼给药后2 min内咳嗽反应的发生率及严重程度。根据咳嗽次数将咳嗽程度分为3个等级:轻度:1～2次;中度:3～5次;重度:>5次。记录诱导前(T1)、芬太尼注射后2 min(T2)患者的MAP、HR水平。

2 结 果

芬太尼注射前后3组患者的MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。芬太尼注射后,预注组无1例发生咳嗽。丙泊酚组中轻度咳嗽1例,中度 3例,重度0例,咳嗽发生率为8%;对照组中轻度5例,中度10例,重度3例,咳嗽发生率为36%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),但严重程度比较无显著差异。

表1 芬太尼注射前后3组血流动力学变化比较()

表1 芬太尼注射前后3组血流动力学变化比较()

指标 组别 T1 T2 MAP/mmHg 预注组 94.6±16.8 93.4±17.0丙泊酚组 94.8±16.4 93.5±16.7对照组 95.4±16.5 94.0±16.4 HR/bpm 预注组 72.8±10.8 74.5±13.8丙泊酚组 72.6±11.2 73.8±12.5对照组 71.5±11.6 72.5±10.5

3 讨 论

静脉注射芬太尼诱发的咳嗽反应比较常见,文献报道其发生率为28%～72%[2-5]。咳嗽可引起颅内压、眼内压、腹内压升高和恶心呕吐等不良反应,对伴有脑动脉瘤、脑创伤、脑疝、眼外伤、主动脉瘤破裂及气胸等疾病的患者很不利。芬太尼引发呛咳反应的可能机制有:①芬太尼激活阿片受体,随后激活突触前感觉C纤维释放神经肽,刺激肺黏膜上的感受器,导致支气管收缩,诱发呛咳;②芬太尼可能引起肌肉僵直而导致声带突然内收引起呛咳;③临床所用的芬太尼制剂为其枸橼酸盐,枸橼酸能刺激喉部和上呼吸道的快速适应性肺部牵张感受器(RARs)从而引发呛咳;枸橼酸还可能触发外周组织中的初级神经元末梢释放速激肽,通过激活神经激肽NK1和神经激肽NK2受体引起神经源性炎症反应,造成支气管收缩,引发呛咳;④芬太尼能够抑制中枢交感神经系统冲动的发放,导致迷走神经相对占优势,迷走神经和迷走神经核的传入信号增强,作用于延髓咳嗽中枢,冲动经过迷走神经、舌咽神经和躯体神经传出到达效应器官,从而产生支气管收缩和咳嗽[6]。

临床上预防呛咳反应的方法很多,如预先静脉注射利多卡因、麻黄碱、沙丁胺醇等。张庆伟等[7]观察到预注小剂量氯胺酮能够降低芬太尼诱发咳嗽反应的发生率,并能有效延缓第一次咳嗽的出现时间。Mukherjee等[8]发现口服右美沙芬40 mg可以降低芬太尼诱发咳嗽反应的发生率,减轻咳嗽反应的严重程度。Tang等[9]认为预注1.5 mg/kg丙泊酚能够有效抑制芬太尼诱发的咳嗽反应。丙泊酚抑制芬太尼诱发咳嗽反应的机制尚不清楚,但是静脉注射丙泊酚对喉反射有一定程度的抑制,而且有支气管扩张作用,无咳嗽、呃逆等副作用。罗库溴铵是起效最快的非去极化肌松药,有弱的解迷走神经作用,可使胸壁肌肉和咽喉肌肉松弛,肌颤搐抑制率从25%增加到95%,快速静脉注射芬太尼后不能形成咳嗽反射,从而亦能够防止芬太尼诱发的咳嗽反应。

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[3]Yu J,Lu Y,Dong C,Zhu H,et al.Premedication with intravenous dexmedetomidine-midazolam suppresses fentanyl-induced cough[J].Ir J Med Sci,2012,(29):epub ahead of print.

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[5]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121.

[6]顾成永,周脉涛.芬太尼诱发呛咳反应的研究进展[J].辽宁医学院学报,2011,32(1):92.

[7]张庆伟,沈锦春,周志强,等.预注小剂量氯胺酮对芬太尼诱发咳嗽的影响[J].实用医学杂志,2011,27(4):660.

[8]Mukherjee A,Kundu A K,Ghosh S,et al.Pre-emptive oral dexmethorphan reduces fentanyl-induced cough as well as immediate postoperative adrenocortico-tropic hormone and growth hormone level[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(4):489.

[9]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121.