2011年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测

肖书念 ，卓 超，苏丹虹，倪语星，孙景勇，汪 复，朱德妹，胡付品，徐英春，张小江，俞云松，杨 青，陈中举，孙自镛，张朝霞，季 萍，单 斌，杜 艳，张 泓0，孔 菁0，徐元宏，沈继录，王传清，王爱敏，贾 蓓，黄文祥，魏莲花，吴 玲，胡云建，艾效曼

中国CHINET自2005年起对全国多个地区临床分离菌进行连续监测，目前已有10个省市15所医院加入该耐药网。现将2011年中国CHINET监测的克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）的耐药性总结如下。

材料与方法

一、材料

（一）细菌 2011年1—12月中国CHINET所属的15所医院连续收集的非重复临床分离菌株。

（二）培养基和抗菌药物纸片 药敏试验用MH琼脂、抗菌药物纸片为美国BBL或英国OXOID公司产品。部分按照各医院自动化仪器测定。具体品种见结果部分。

二、方法

（一）药敏试验 按CLSI推荐的纸片扩散法（Kirby－Bauer），部分医院采用自动化仪器进行微量稀释法测定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

（二）药敏试验结果的判断和数据分析处理按CLSI 2011年版标准判断药敏试验结果［1］。替加环素敏感折点参照2012年欧洲药敏试验委员会（EUCAST）标准中大肠埃希菌的纸片法折点（≤1 mg／L为敏感，≥4 mg／L为耐药）［2］，数据的统计分析采用WHONET5.6软件。

结果

一、细菌及其分布

15所医院共收集非重复克雷伯菌属细菌6 981株，肺炎克雷伯菌6 390株、产酸克雷伯菌547株、肺炎克雷伯菌臭鼻亚种42株和其他克雷伯菌属细菌2株。每所医院的菌株数分别占总数的2.1%～10.1%。其中儿童及青少年（0～17岁）来源的克雷伯菌属细菌占17.4%（1 214／6 981）。克雷伯菌属细菌主要来源于呼吸道标本（59.9%，4 180／6 981）、尿液（17.0%，1 189／6 981）、血液（7.5%，525／6 981）及伤口、脓液和分泌物（7.7%，541／6 981）。

二、药敏试验结果

（一）克雷伯菌属细菌对抗菌药物敏感试验结果克雷伯菌属细菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南3种碳青霉烯类抗生素最为敏感，耐药率分别为9.3%、9.4%和11.3%，见表1。

表1 克雷伯菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 1 Resistance and susceptibility rates of Klebsiella spp.to antimicrobial agents（%）

（二）克雷伯菌属产ESBLs株和非产ESBLs株的药敏试验结果 15所医院中有14所进行了ESBL检测，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中产ESBL株的检出率为38.5%（2 668／6 937），对比2010年有所上升，范围为26.1%～64.7%。药敏试验结果显示，产ESBL菌耐药率＜30.0%的药物依次是：亚胺培南（9.3%）、厄他培南（10.7%）、美罗培南（10.9%）、阿米卡星（18.4%）、哌拉西林－他唑巴坦（22.4%）、头孢哌酮－舒巴坦（23.2%）。见表2。

表2 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中产ESBLs和非产ESBLs株对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 2 Susceptibility testing results of ESBLs（＋）and ESBLs（－）K.pneumoniae and K.oxytoca strains to antimicrobial agents（%）

（三）门诊与住院患者中分离的菌株对抗菌药物的耐药性比较 收集的菌株中，门诊患者分离菌株500株，住院患者分离菌株6 088株。药敏试验结果显示，门诊患者分离菌株除氨苄西林外，对其他抗菌药物的耐药率均低于住院患者分离的菌株。见表3。

（四）不同来源克雷伯菌属细菌的药敏试验结果呼吸道来源的克雷伯菌属分离株对碳青霉烯类抗生素耐药率高于血、尿及分泌物来源菌株，而对其他抗菌药物的耐药率相似。见表4。

（五）成人和儿童分离株对抗菌药物的耐药性比较 儿童分离株对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和喹诺酮类药物耐药率均低于成人分离株，但对第一、二、三代头孢菌素耐药率普遍高于成人分离株。见表5。

表3 门诊和住院患者分离株对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility testing results of the Klebsiella strains isolated from outpatients and inpatients to antimicrobial agents（%）

（六）亚胺培南和美罗培南耐药的克雷伯菌属细菌 本次监测共检出对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南或美罗培南）耐药株679株，其中肺炎克雷伯菌642株，产酸克雷伯菌33株，其他4株。药敏试验结果显示，碳青霉烯类抗生素耐药株除对替加环素、阿米卡星的耐药率为22.2%、58.9%外，对其他测试药物的耐药率约在70.0%以上。见表6。其中泛耐药株有256株，主要集中于华东地区（91.0%，233／256），2所儿童医院发现泛耐药菌5株。泛耐药株标本分布显示，82.8%（212／256）来源于住院患者；68.0%（174／256）来源于痰标本。在华东地区分离的233株泛耐药株中，ICU（包括中心ICU、急诊ICU和脑外科ICU）占39.9%（93／233）。

（七）不同科室分离株对抗菌药物的耐药性比较各科室的克雷伯菌属细菌药敏试验比较显示，ICU的菌株耐药率均高于其他科室，尤其以碳青霉烯类抗生素最为明显。见表7。

表4 呼吸道、血液、尿和伤口分泌物分离克雷伯菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 4 Susceptibility of the Klebsiellaisolates from respiratory tract，blood，urine or secretion to antimicrobial agents（%）

表5 成人和儿童分离的克雷伯菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility of Klebsiellaisolates from adults and children to antimicrobial agents（%）

表6 碳青霉烯类抗生素耐药的克雷伯菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 6 Susceptibility of 679 carbapenem－resistant Klebsiellastrains to antimicrobial agents（%）

表7 各科室分离的克雷伯菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 7 Susceptibility of Klebsiellaisolates to antimicrobial agents by clinical department（%）

讨 论

肺炎克雷伯菌是临床上引起医院感染的重要病原菌，从菌株在各医院和标本来源比率看，2011年数据与2010年相似，仍然以呼吸道标本为主要来源（56.3%）。

药敏试验结果显示，与2010年的耐药情况相似，碳青霉烯类抗生素耐药率最低，而头孢菌素类抗生素耐药率逐年增高。肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌产ESBLs菌株对β内酰胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑等抗菌药物的耐药率均高于非产ESBLs菌株。由于产ESBLs菌株的质粒在携带ESBLs耐药质粒的同时，可携带耐喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物等多种耐药基因，导致耐药基因在种属内扩散传播，使克雷伯菌属产ESBLs株表现出多重耐药性［3－4］。为了预防和减少肺炎克雷伯菌医院感染的发生，临床除应合理使用抗菌药物外，还应加强对产ESBLs菌的监测，控制肺炎克雷伯菌产ESBLs菌的播散。

与2009、2010年监测资料相比，本次监测结果对碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌分离率明显上升。2009、2010、2011年中国CHINET对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌分离率分别为2.1%、6.2%和9.7%，对碳青霉烯类抗生素耐药率呈不断上升趋势，需引起高度关注。近3年约61.0%菌株主要集中于 华东地区［5－6］，且近50.0%菌株来源于ICU，其机制与菌株产KPC－2酶有关［6］。据我国台湾地区报道，已有1个产KPC－2酶的肺炎克雷伯菌流行株ST11在该地区传播，其耐药表型特点为对阿米卡星和多黏菌素E敏感［7］。而我们调查的肺炎克雷伯菌碳青霉烯类抗生素耐药株也有类似表型存在，是否为同一流行株，有待进一步确认。

此外，本次监测中有医院测定了361株克雷伯菌属细菌对替加环素的药敏试验，并采用EUCAST药敏标准分析结果。结果显示，细菌对替加环素的敏感率为64.8%。碳青霉烯类抗生素耐药的679株克雷伯菌对替加环素的敏感率为42.2%。国外报道对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌对替加环素的敏感率为100%［8］。由于替加环素药敏试验结果容易受纸片质量、培养基和判读标准等多种因素的影响［9］，美国FDA和EUCAST中替加环素的折点有所差异，因此，本次监测中碳青霉烯类抗生素耐药株对替加环素敏感率低是否与各实验室存在操作及判读差异有关，是个值得重视的问题。建议各医院实验室应按照相关规程进行替加环素的药敏试验操作［9］，确保结果的准确性和有效性。

［1］Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Sixteenth Informational Supplement，2010，M100－S20.

［2］European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing（EUCAST）.2012.Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters［S］.Version 2.0，valid from2012－01－01.http：／／www.eucast.org／clinical＿breakpoints／.

［3］郑港森，宋秀宇，黄朝阳，等.对肺炎克雷伯菌产β－内酰胺酶的检测及耐药性分析［J］.检验医学与临床，2008，5（3）：142－144.

［4］Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence ofSerratia marcescens，Klebsiellapneumoniae，andEscherichiacoliisolates possessing the plasmid－mediated carbapenem－hydroly－zing beta－lactamase KPC－2in intensive care units of a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（6）：2014－2018.

［5］卓超，苏丹虹，倪语星，等.2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：430－435.

［6］卓超，苏丹虹，倪语星，等.2010年CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（3），174－179.

［7］Lee CM，Liao CH，Lee WS，et al.Outbreak ofKlebsiella pneumoniaecarbapenemase－2－producingK.pneumoniaesequence type 11 in Taiwan in 2011［J］.Antimicrob Agents Chemother，2012，56（10）：5016－5022.

［8］Castanheira M，Sader HS，Deshpande LM，et al.Antimicrobial activities of tigecycline and other broad－spectrum antimicrobials tested against serine carbapenemase－and metallo－beta－lactamase－producingEnterobacteriaceae：Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（2）：570－573.

［9］王辉，倪语星，陈民钧，等.新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程［J］.中华检验医学杂志，2009，32（11）：1208－1213.