2012年中国CHINET细菌耐药性监测

汪 复 ，朱德妹，胡付品，蒋晓飞，胡志东，李 全，孙自镛，陈中举，徐英春，张小江，王传清，王爱敏，倪语星，孙景勇，褚云卓，俞云松，林 洁，徐元宏，沈继录，苏丹虹0，卓 超0，魏莲花，吴 玲，张朝霞，季 萍，张 泓，孔 菁，胡云建，艾效曼，单 斌，杜 艳

随着抗菌药物在临床的广泛应用，多重耐药和泛耐药菌株日益增多，已成为公共卫生领域的严重问题。

现将2012年中国CHINET细菌耐药性监测结果报道如下。

材料与方法

一、材料

（一）细菌 收集国内主要地区13所综合性医院和2所儿童医院2012年1月1日至12月31日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

（二）培养基 药敏试验用Mueller－Hinton（MH）琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述试剂均为英国OXOID公司产品。

（三）抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药纸片为美国BBL公司或英国OXOID公司产品。青霉素、万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

二、方法

参照2012年CLSI推荐的药敏试验方法进行。

（一）药敏试验 采用Kirby－Bauer纸片扩散法或自动化仪器法。质控菌为金葡菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。药敏试验结果判断标准为CLSI 2012年版［1］。尿分离大肠埃希菌和肠球菌属细菌对磷霉素的药敏试验判断标准按CLSI 2012版（S≤64 mg／L）［2］。

（二）β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株。

（三）青霉素不敏感肺炎链球菌检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其MIC值，脑膜炎株和非脑膜炎株分别按CLSI 2012年标准判定为青霉素敏感、中介或耐药株。

（四）耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值，并根据表型推测或采用PCR确认万古霉素耐药基因型别。

（五）统计分析 试验结果采用WHONET5.6软件统计分析。

结果

一、细菌及其分布

2012年共收集临床分离菌72 397株，其中革兰阳性菌20 354株，占28.1%，革兰阴性菌52 043株，占71.9%。87.3%菌株自住院患者中分离，12.7%菌株自门急诊患者中分离。痰液等呼吸道标本占44.4%、尿液21.4%、血液11.7%、无菌体液5.4%、伤口脓液5.6%、粪便1.8%、生殖道分泌物1.7%、其他标本7.9%。肠杆菌科细菌（31 278株）占革兰阴性杆菌的60.1%，其中最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属；不发酵糖革兰阴性杆菌19 620株，占革兰阴性杆菌的37.7%，其中最多见者依次为不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌（表1）。革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌）（表2）。

二、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

（一）葡萄球菌属 15所医院分离的金葡菌中甲氧西林耐药株（MRSA）的平均检出率为47.9%（18.4%～82.9%），其中2所儿童医院MRSA的检出率较低，分别为18.4%和29.4%。凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株（MRCNS）的检出率平均为77.1%（59.0%～89.5%），儿童分离株与成人分离株中甲氧西林耐药（MR）菌株的检出率差异无统计学意义（表3）。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRCNS对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率明显高于MRSA（分别为60.8%和11.5%）；但对利福平的耐药率则显著低于MRSA（分别为10.5%和57.5%）。MRSA中约87.0%菌株对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑敏感。MRCNS中有89.1%菌株对利福平敏感。MRCNS中有0.4%菌株对替考拉宁耐药，葡萄球菌属细菌中均未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株（表4）。

表1 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布Table 1 Distribution of gram negative bacterial species in CHINET resistance surveillance during 2012

表2 CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布Table 2 Distribution of gram positive bacterial species in CHINET resistance surveillance during 2012

表3 2012年CHINET监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株检出率Table 3 Prevalence of methicillin－resistant Staphylococcus by hospital in CHINET resistance surveillance during 2012

表4 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 4 Resistance and sensitivity rates of Staphylococcus spp.to antimicrobial agents（%）

（二）肠球菌属 6 228株肠球菌属细菌中粪肠球菌3 131株，屎肠球菌2 609株，分别占肠球菌属细菌的50.3%和41.9%；其他肠球菌属488株，占7.8%。粪肠球菌对所测试的大多数抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌，但对氯霉素的耐药率高于屎肠球菌（29.7%对5.7%）。粪肠球菌尿标本分离株对磷霉素耐药率为2.8%，其余菌株对呋喃妥因、氨苄西林的耐药率较低，分别为4.6%和9.0%。屎肠球菌除尿标本分离株对磷霉素的耐药率为11.3%外，对其他测试的抗菌药物的耐药率均较高。两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为33.6%和57.9%。粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。粪肠球菌中8株对万古霉素耐药，其中VanA型6株，VanB型2株。屎肠球菌中65株对万古霉素耐药，其中VanA型37株，VanB型27株，VanM型1株（表5）。

表5 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 5 Resistance and sensitivity rates of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

（三）链球菌属 分离到A、B、C、G各组β溶血链球菌分别为248、649、84、73株，分离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌495株。各组β溶血链球菌对青霉素均极敏感，15.4%草绿色链球菌对之耐药。各组链球菌属细菌对红霉素和克林霉素的耐药率均＞50.0%；其中A组链球菌对两药的耐药率接近90.0%。少数β溶血链球菌对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松和左氧氟沙星耐药，但草绿色链球菌对上述抗菌药物的耐药率可达10.0%～17.0%。未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株（表6）。

（四）肺炎链球菌 1 343株肺炎链球菌中有11株脑膜炎株（儿童4株，成人7株）和1 332株非脑膜炎株（儿童930株，成人402株）。儿童株中青霉素敏感、中介和耐药肺炎链球菌（PSSP、PISP和PRSP）的检出率分别为77.1%、12.7%和10.2%，成人株中分别为93.9%、5.4%和0.7%（表7）。药敏试验结果显示，儿童株和成人株对红霉素和克林霉素耐药率均较高。儿童株中已出现少数对左氧氟沙星耐药的菌株，但较成人株的耐药率为低。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株（表8）。

表6 链球菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%）Table 6 Percentage of the strains resistant to antimicrobial agents in various Streptococcus species（%）

三、革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

（一）肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）以及奇异变形杆菌中产ESBLs菌株的检出率分别为55.3%、33.9%和20.7%。上述产ESBLs株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率均显著高于非产ESBLs株。大肠埃希菌对环丙沙星、庆大霉素和哌拉西林的耐药率均接近或高于50.0%。肠杆菌科细菌对3种碳青霉烯类抗生素的耐药率较低，不同菌种的耐药率大多＜10.0%。变形杆菌属、摩氏摩根菌和普罗威登菌对亚胺培南的耐药率均明显高于对美罗培南的耐药率（表9）。副伤寒甲沙门菌对氨苄西林的耐药率（8.8%）显著低于伤寒沙门菌（57.1%）、肠炎沙门菌（64.5%）和鼠伤寒沙门菌（73.3%）。除鼠伤寒沙门菌外（耐药率51.3%），其他沙门菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率均＜20.0%，副伤寒甲沙门菌和肠炎沙门菌对氯霉素的耐药率（＜10.0%）显著低于伤寒沙门菌和鼠伤寒沙门菌（≥50.0%）。所有沙门菌属细菌对头孢曲松和环丙沙星均较敏感（表10）。志贺菌属细菌81株，其中福氏志贺菌46株、宋氏志贺菌30株，其他志贺菌5株。宋氏志贺菌对氨苄西林－舒巴坦、环丙沙星、氯霉素耐药率较福氏志贺菌显著为低（表11）。肠杆菌科细菌对3种碳青霉烯类抗生素的总耐药率最低，为4.4%～6.3%，其次为阿米卡星、两种酶抑制剂复方制剂（表12）。

表7 儿童和成人医院中肺炎链球菌的分布Table 7 Distribution of S.pneumoniaeisolates in children and adults by year

表8 儿童和成人患者非脑脊液标本肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%）Table 8 Prevalence of various resistant S.pneumoniae（nonmeningitis strains）in the isolates from children or adults（%）

表9 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 9 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表10 沙门菌属和志贺菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 10 Resistance and sensitivity rates of Salmonellaspp.to antimicrobial agents（%）

表11 76株志贺菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 11 Resistance and sensitivity rates of 76 Shigella spp.to antimicrobial agents（%）

表12 31 277株肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 12 Resistance and sensitivity rates of 31 277 strains of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

（二）不发酵糖革兰阴性杆菌 7 271株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为29.0%和27.1%；对其他测试抗菌药物（除阿米卡星、多黏菌素B外）的耐药率为17.0%～35.0%。519株铜绿假单胞菌对多黏菌素B的耐药率仅1.0%（5／519）。499株不动杆菌属细菌对多黏菌素B的耐药率为1.4%（7／499），对黏菌素耐药率0.2%（1／499）。8 739株不动杆菌属细菌中89.6%为鲍曼不动杆菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均＞56.0%；除对头孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星和米诺环素的耐药率分别为33.0%、40.2%、45.5%和42.2%外，对其他测试抗菌药物的耐药率均＞50.0%，对多黏菌素B和黏菌素的敏感率均＞90.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均＞80.0%。伯克霍尔德菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、头孢他啶、美罗培南和米诺环素的敏感率均近80.0%或＞80.0%（表13）。不发酵糖革兰阴性杆菌对8种常用抗菌药物的敏感率均在50.0%以上（表14）。

（三）肠杆菌科细菌中碳青霉烯类抗生素耐药株历年肠杆菌科细菌中均出现少数对碳青霉烯类抗生素耐药菌株，近二三年来在肺炎克雷伯菌和变形杆菌属中此种耐药株有显著增多（表15）。

四、其他革兰阴性杆菌

960株流感嗜血杆菌中，儿童分离株613株，成人分离株347株。产β内酰胺酶株的总检出率为26.3%，其中儿童株和成人株的产酶率分别为28.5%和22.5%。除阿奇霉素和环丙沙星外，儿童株对其他抗菌药物的耐药率均较成人株高（表16）。

表13 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 13 Resistance and sensitivity rates of non－fermentative gram－negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表14 19 613株不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 14 Resistance and sensitivity rates in 19 613 strains of non－fermentative gram－negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表15 对碳青霉烯类抗生素耐药的几种肠杆菌科细菌（耐药株数／总株数）Table 15 Carbapenem resistant strains in several Enterobacteriaceae species（Number of resistant strains／total number of strains tested）

表16 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 16 Resistance and susceptibility rates of M.catarrhalis and H.influenzae strains to antimicrobial agents（%）

讨 论

2012年CHINET细菌耐药性监测结果小结如下：①参加本次细菌耐药性监测的医院与2011年相比，退出2所，新增2所，总参加单位仍为15所。但2012年收集的总菌株数为72 397株，较2011年的59 287株增加22.0%。在肠杆菌科细菌中克雷伯菌属、沙雷菌属有所增多，沙门菌属、志贺菌属减少。不发酵糖革兰阴性杆菌中不动杆菌属增多，产碱杆菌属减少。在革兰阳性球菌中肠球菌属和草绿色链球菌增多，β溶血链球菌减少。②金葡菌中MR菌株检出率由2011年的50.6%降低为47.9%。金葡菌对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率有所降低（MSSA由16.6%降为13.7%，MRSA由20.1%降为11.5%）。③肠球菌属细菌中万古霉素耐药（VRE）粪肠球菌8株（2011年为2株），其中VanA型6株，VanB型2株；VRE屎肠球菌65株，其中VanA型37株，VanB型27株，VanM型1株。发现少数利奈唑胺耐药粪肠球菌（9株，0.3%）。④大肠埃希菌和奇异变形杆菌中产ESBLs株略有增多（分别为55.3%对50.7%，20.7%对13.8%）。⑤变形杆菌属、摩氏摩根菌和普罗威登菌对亚胺培南的耐药率均显著高于对美罗培南的耐药率。⑥历年肠杆菌科细菌中均出现少数碳青霉烯类耐药株，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌属中较多，尤其近二三年来在肺炎克雷伯菌和变形杆菌属中此种耐药菌株有显著增多。

肠杆菌科细菌是临床常见社区感染和医院感染的重要病原菌，近年来耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌（CRE）出现并逐年增多，该类细菌常带有多种耐药基因，如AmblerA、B、D组β内酰胺酶中的碳青霉烯酶基因，某些ESBLs（如CTX－M家族）、AmpCβ内酰胺酶等，外膜孔蛋白低表达或缺失及其他耐药基因，因而对多数或全部现有抗菌药物耐药。其所致感染罹患率和病死率高，有效治疗药物少。其中主要者如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属等，成为临床治疗的难题［3－5］。2010年中国CHINET细菌耐药性监测中检出CRE菌株670株，包括克雷伯菌属细菌430株（64.2%）、大肠埃希菌91株（13.6%）、肠杆菌属97株（14.5%）、枸橼酸杆菌属23株（3.4%）、沙雷菌属11株（1.6%）等。其中分离自呼吸道标本者占49.5%，科室中以重症监护病房分离株最多，占36.0%。CRE菌株对多数临床常用抗菌药物高度耐药，除对阿米卡星和米诺环素的平均耐药率分别为52.6%和37.0%外，对其他抗菌药物的耐药率达70.0%～100%，对厄他培南100%耐药［6］。国内报道2004—2008年CRE菌株49株，包括肺炎克雷伯菌26株、大肠埃希菌8株、阴沟肠杆菌10株等。其中6株产KPC－2或IMP－4／8碳青霉烯酶，28株有外膜蛋白表达降低或缺失，部分菌株同时产生ESBLs或AmpC酶。此外14株带qnr基因，17株带aac（6′）－Ib，9株带aac（6′）－Ib－Cr基因［7］。另有报道109株肺炎克雷伯菌CRE菌株，其中70.6%菌株产KPC－2，59.6%菌株产KPC－2＋CTX－M－14、CTX－M－15，10.9%菌株产KPC－2＋CTX－M－14＋DHA－1，9.2%菌株产MBL（GIM－1，或VIM－1）或OXA型碳青霉烯酶［8］。在肠杆菌科细菌中尤以肺炎克雷菌CRE菌株最多见［9－12］，并已出现对多黏菌素B和替加环素均耐药的泛耐药株［13］。为此已有WHO等多个国际组织和学者呼吁针对上述细菌耐药性的新形势，全球应联手共同应对这一新挑战［14－16］。

近年来，不少学者对CRE感染的治疗进行了探索，但有关的临床研究资料很少。药敏资料显示多黏菌素类（包括多黏菌素B和黏菌素）、替加环素、磷霉素和阿米卡星对CRE菌株有良好抗菌活性［17］。根据现有临床研究资料上述抗菌药物联合应用的疗效均优于单药治疗，因此推荐联合疗法用于治疗CRE感染。可采用的给药方案有黏菌素或氨基糖苷类（主要为阿米卡星）联合碳青霉烯类，黏菌素联合替加环素，氨基糖苷类联合磷霉素，但不推荐多黏菌素类与氨基糖苷类联合［18］。最近美国FDA发出警示，对严重感染采用替加环素治疗患者病死率增高，因此该药不宜用于严重感染患者，但仍有学者认为，该药与其他抗菌药物联合仍可作为治疗产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染的最后选择［19］。根据现有临床资料高度推荐磷霉素与其他抗菌药物联合用于产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染。此外，有磷霉素成功治疗产KPC和NDMβ内酰胺酶肺炎克雷伯菌尿路感染的报道［20－21］。以上资料提示，将磷霉素列入今后细菌耐药性监测的常规测试药物很有必要。

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