新生儿呼吸机相关肺炎的病原学及耐药性分析

吴清岩

随着机械通气在新生儿重症监护室（NICU）的广泛使用，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率呈逐年增高的趋势，据报道其发生率约为10%［1］。一旦出现VAP则容易造成撤机困难，延长患儿住院时间，甚至威胁患儿生命，导致机械通气的失败［2］。

材料与方法

一、临床资料

收集2007年10月—2011年10月本院NICU收治的呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸的新生儿100例，按机械通气（MV）时间分为2～4 d组（50例）、＞4～7 d组（30例）及＞7 d组（20例）。患儿日龄1～20 d（7.54±2.83）d，患儿体重960～3 780 g（2 354±976）g。3组病例的胎龄、体重等基本情况差异无统计学意义。其中发生VAP患儿45例。45例中早产儿35例，足月儿10例。纳入VAP患儿原发病有肺透明膜病45例，重度窒息30例，胎粪吸入综合征15例，反复呼吸暂停10例。

二、方法

（一）MV方法 100例MV均采用经口插入气管导管，使用美国纽邦牌360型呼吸机辅助通气，通气模式则选用间歇正压通气和呼气末正压通气，根据血气分析调整呼吸机的吸气峰压、呼气末压、吸气时间、氧流量等呼吸机参数。维持PaO2＞7.5 kPa，PaCO2＜6.67 kPa。

（二）VAP诊断标准 患儿使用呼吸机＞48 h后发生的肺部炎症。临床表现为患儿出现发热＞38℃。呼吸道脓性分泌物，WBC计数增高，X线胸片检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影［3－4］。

（三）下呼吸道分泌物细菌培养鉴定及药敏试验 标本采集及检查方法采用一次性无菌吸痰管经气管插管吸取下呼吸道分泌物进行涂片革兰染色；分离的细菌严格按《全国检验操作规程》［5］进行鉴定，细菌鉴定采用API微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司），药敏试验采用K－B法，按CLSI 2009年M100－S19文件标准进行抗菌药物敏感性判定。

（四）治疗 45例VAP出现症状而病原菌未明确之前，首先选用针对革兰阴性杆菌有杀菌作用且不良反应较小的抗生素，如头孢哌酮－舒巴坦、头孢他啶等，根据痰培养及药敏试验结果调整抗菌药物，并辅以翻身、拍背吸痰、气管内冲洗、补液维持水电解质酸碱平衡等治疗措施。

（五）统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、VAP的发生率

100例使用呼吸机的患儿中45例符合VAP诊断，发生率为45.0%。其中MV2～4 d组发生率20.0%（10例）；＞4～7 d组发生率50.0%（15例）；＞7 d组发生率100%（20例）。通气时间48～528 h，平均127.2 h。3组VAP发生率差异有统计学意义（χ2＝156.38，P＜0.05）。

二、呼吸道分泌物培养结果

100例中45例患儿48 h后下呼吸道分泌物细菌培养阳性，阳性率为45.0%。45例VAP发生混合菌感染35例，混合菌中主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和嗜麦芽窄食单胞菌。单一菌感染10例，单一菌为鲍曼不动杆菌。见表1。

表1 气道分泌物细菌分布及构成（n＝95）Table 1 .Distribution of bacterial pathogens in the airway secretions（n＝95）

三、药敏试验结果

45例VIP患儿分离出的95株细菌中，88株为革兰阴性菌，其中铜绿假单胞菌27株、肺炎克雷伯菌25株、鲍曼不动杆菌13株、大肠埃希菌10株和嗜麦芽窄食单胞菌8株。革兰阴性菌对抗菌药物有较广泛的耐药性。本研究药敏试验结果，铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星和头孢哌酮－舒巴坦敏感。肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感，对哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星和环丙沙星较为敏感。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦敏感，对亚胺培南较为敏感。大肠埃希菌对亚胺培南和头孢哌酮－舒巴坦敏感。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮－舒巴坦较为敏感。分离的革兰阳性菌均为金葡菌，7株金葡菌均为耐甲氧西林菌株，且均呈现多重耐药，但对万古霉素均敏感。

四、转归

VAP45例治愈38例，治愈率为84.4%，5例放弃治疗，其中超低出生体质量儿2例、重度脑室内出血1例、血流感染并化脓性脑膜炎1例、肺出血1例；死亡2例，包括多脏器功能衰竭1例，重度颅内出血1例。

讨 论

新生儿特别是早产儿因为其本身黏膜屏障发育以及免疫功能尚未成熟，加之外部因素包括经口或鼻插入气管导管、胃管，会破坏会厌部正常屏障，使口咽部细菌定植于气管内以致肺部感染。呼吸机管道及复苏器械消毒不严格，医护人员不注意洗手，广谱抗生素的不合理应用，介入性操作的增多，特别是气管插管，破坏机体自然防御机制，为病原菌进入下呼吸道提供机会，同时又成为病原菌繁殖的场所。本研究VAP发生率为45.0%，上机时间≥7 d者发生率为100%。在临床治疗过程中，缩短机械通气时间对降低VAP发生率有重要意义，机械通气时间越长，VAP发生率越高［6］。分析原因与胎粪、羊水吸入，气管插管，吸引器的使用损伤呼吸道上皮细胞，呼吸道黏膜基底层暴露，需要延长应用MV等因素有关。且胎龄、体重、日龄越小，其免疫功能、局限感染能力越差，感染越易扩散越易发生VAP。

本研究结果显示新生儿VAP病原菌中革兰阴性杆菌占90%以上，显示不发酵糖革兰阴性杆菌是NICU患儿医院感染的主要病原菌［7］。以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌为主要病原菌。本次分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮－舒巴坦高度敏感，对其他抗生素高度耐药。另外本研究发现鲍曼不动杆菌引起感染基本上以单一菌种出现，很少像其他菌株以混合感染形式存在。由于新生儿VAP的主要病原为革兰阴性菌，建议VAP早期可选用具有抗体细胞活性的第三代头孢菌素，待药敏试验结果送回后再做抗生素的进一步调整。根据药敏试验可选用高效广谱抗生素如亚胺培南等。喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物虽然对革兰阴性杆菌有一定的抗菌活性，但由于该类抗菌药的不良反应，能否在新生儿科应用尚有争议。本次分离的革兰阳性菌均为MRSA，且均呈多重耐药。但对万古霉素均敏感，对革兰阳性菌耐甲氧西林菌株感染的患儿应首选万古霉素。虽然本研究的病原菌中未发现真菌感染，但真菌感染不可忽视，由于住院时间长、患儿抵抗力下降、抗生素的轮换使用和新型广谱抗生素应用、各种侵袭性的介入操作及治疗等均增加了真菌感染的机会。适当使用预防量的抗真菌药物及调整微生态制剂，对预防真菌感染是必要的［8］。

为了降低新生儿VAP罹患率，我们采取了以下措施：①加强呼吸机的管理，定期更换及消毒管道，最大限度的减少机械通气所造成的肺损伤，减少机械通气时间。②根据细菌培养结果及药敏试验，合理应用抗生素。③严格实行各项操作的无菌化原则，包括气管插管和气管内吸痰时严格无菌操作，医护人员严格洗手等。④加强综合治疗措施，包括给予丙种球蛋白及血浆等支持治疗，尽早行管饲母乳肠道内营养，减少肠道细菌内移位。⑤加强患儿的翻身、拍背、吸痰等基础护理工作。

总之，VAP的发生大大增加了呼吸衰竭的治疗难度，成为改善MV患儿预后的重大障碍。由于目前细菌培养检测方法的局限性，无法在短时间内获得细菌学和药敏试验结果，而且在不同地区、不同医院，细菌分布及耐药性可能存在差异。因此，掌握本院NICU的病原菌分布、耐药性检测及动态变化对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。

［1］Hunter JD.Ventilator associated pneumonia［J］.Postgrad Med，2006，82（965）：172－178.

［2］Petdachai W.Ventilator－associated pneumonia in a newborn intensive care unit［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2004，35（3）：724－729.

［3］曹毅民，郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术［J］.中华儿科杂志，2002，40（7）：426－428.

［4］Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC／NHSN surveillance definition of health care－associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309－332.

［5］中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程［S］.3版.南京：东南大学出版社，2006：1744－1745.

［6］游楚明，傅万海，张志钢，等.新生儿呼吸机相关性肺炎高危因索及病原学分析［J］.中国新生儿科杂志，2008，23（5）：296－297.

［7］宋明胜，伍勇，段炳南，等.综合重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎的病原学和耐药性分析［J］.西安交通大学学报：医学版，2008，29（2）：196－199.

［8］曾清.重症监护室的院内肺部真菌感染临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（7）：488－490.