穿透性粥样硬化性主动脉溃疡和主动脉壁间血肿的CTA 表现

王晓琪，张书田，马莉，陶亚飞，袁宏丽，潘春燕

穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）和主动脉壁间血肿（aortic intramural hematoma，AIH）是主动脉常见病变，也是一种严重的心血管疾病，二者常常并发、共存。有学者认为它们是主动脉夹层的早期征象［1-3］，由于临床发病急，进展迅速，故早期诊断能为患者争取时间控制疾病的发展。本文总结回顾分析27例患者的CTA表现，目的为进一步提高认识。

材料与方法

搜集2010年9月-2012年11月320层CTA 检查诊断穿透性主动脉溃疡和主动脉壁间血肿的病例27例，男20 例，女7 例，年龄44～83 岁。临床上19例患者伴有不同程度的急性胸腹部及后背部疼痛，2例为慢性疼痛，持续2 个多月才就诊，6 例无明确症状。27例患者均有不同程度的高血压病史，最高血压为220／140mmHg。

扫描方法：使用东芝Aquilion one 320CT 扫描，患者仰卧，经肘前静脉以4.5～5.0mL／s双筒高压注射器团注对比剂（370mg I／mL）60～70mL，以相同流率注射生理盐水30mL。采用Sure Start软件智能触发扫描，触发点定于胸主动脉，触发阈值180HU，也可手动触发。

扫描参数：管电压100～120kV，管电流根据人体胖瘦自动调节，一般300～400mA，0.5s每转，螺距53，探测器0.5×64；扫描范围主动脉弓上至髂动脉，层厚0.5mm。图像后处理：图像采集层厚0.5mm，上传工作站。诊断以横轴面图像为主，并进行二维曲面重组（CPR）及三维容积再现（VR）。

结 果

27例中单发溃疡24例，3例多发溃疡。腹主动脉15例，胸主动脉11例，1例为胸主动脉、腹主动脉多发溃疡（图1）；胸主动脉均发生于主动脉弓及降主动脉；主动脉溃疡伴壁间血肿19例，8例为单纯穿透性粥样硬化性主动脉溃疡。CT 扫描表现为主动脉壁上溃疡状突起，边缘欠规则，口部与主动脉腔相延续，可见“狭颈征”（图2），主动脉壁可见钙化。17例主动脉穿透性溃疡伴有局部或广泛性壁间血肿，CT 表现除可见不规则溃疡状突起外（图3），主动脉壁见新月形增厚，呈低密度，无强化，或在充盈的主动脉腔周围见低密度影环绕，无对比剂充盈，在CPR 图像上表现明显（图4）；6例合并胸膜肥厚、胸腔积液。

讨 论

1986年Stanson等［4］首先将PAU 描述为一种临床和病例上独立病变，其特征是溃疡穿透动脉内弹力膜并侵入中膜，在主动脉壁上形成血肿。多见于中远段的降主动脉或腹主动脉上段，升主动脉罕见。2000年Hayashi等［5］对APU 形成过程进行了描述。本组27例中主动脉溃疡伴壁间血肿就有19例，占70.37%。

影像学表现：PAU 的直接征象是主动脉壁上溃疡状突起［6］，常常位于发生钙化和或轻微移位的内膜下，龛影口部与主动脉腔相连，可呈狭颈征，伴AIH 时，充盈对比剂的主动脉壁见新月形低密度影，无强化。表现为主动脉壁环形异常密度影，通常和强化的主动脉腔形成光滑的界面，内膜钙化可出现移位［7］。血肿与主动脉腔之间无血流交通。但发展过程中可能会发生内膜破裂，CT 表现为局灶性球形对比剂聚集，需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层可显示双腔，真假腔之间有条形瓣膜并有交通。

目前无创性影像学检查已替代主动脉造影成为疑诊PAU 和AIH 的首选检查方法［8-9］。我们认为薄层轴面是诊断的基础；CPR 可从不同方向观察，病变显示更清楚；VR 可直接观察血管的全貌，但不能很好的显示AIH。PAU 和AIH 两种病变大多数表现为共存，二者之间互为关联。APU 始发于粥样硬化斑块的破溃，穿透内膜、内弹力膜，进而形成中膜AIH。AIH可单独存在，或为主动脉夹层（AD）的前期病变。

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