CRRT在多器官功能障碍综合征中的应用

楚紫栋 祁绍艳 刘小军 陈春艳 周明凯

多器官功能障碍综合征(MODS)是指严重创伤、感染等损害后序贯发生的两个或两个以上器官可逆性功能障碍，当MODS发展到体内多系统器官功能严重受损以致出现衰竭综合征称为多器官衰竭(MOF)，感染、损伤-应激反应-全身炎症反应综合征(SIRS)-MODS-MOF是一个逐渐发展、动态变化的过程;连续性肾脏替代治疗(CRRT)是治疗合并急性肾功能衰竭(ARF)的多脏器功能障碍综合征(MODS)较为有效的方法;本研究通过CRRT在抢救合并ARF且病情严重的MODS患者中应用，进一步阐述CRRT在调节MODS患者机体炎症反应及维持内环境平衡方面所具有的独特优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月至2012年7月我院ICU收治伴ARF的MODS患者32例，其中男16例，女16例，年龄18～74岁，平均(51±11)岁，均符合1991年美国胸科医师学会与危重病学会(ACCP/SCCM)联合提出的MODS的诊断标准。按照血液净化方法的不同将32例患者分为CRRT组和IHD组，两组患者的年龄、性别及基础疾病无明显差异，具有可比性，所有人选患者均自愿参加本次研究，且签订知情同意书。

1.2 血液净化方法

1.2.1 CRRT治疗法 ①常规治疗:原发病的处理以及器官功能支持与保护;②CRRT治疗:采用法国Prisma床旁血滤机，聚丙烯腈膜(AN-69)，滤膜面积为0.9 m，血管通路均采用右侧颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管，均采用高容量血液滤过(HVHF)，连续超滤72 h，血流量为200 ml/min，置换液按前稀释法输入，超滤率50 ml/(kg·h)，参照南京军区南京总医院的置换液配方［1］，具体根据患者病情而调整。

1.2.2 IHD血液透析法 (1)常规治疗:原发病的处理以及器官功能支持与保护;(2)IHD血液透析:采用费森尤斯4008S型血液透析机，血管通路均采用右侧颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管，无出血倾向者给予普通全身性肝素化抗凝;有出血倾向或血小板减少者均采取低分子量肝素抗凝，或行定期无肝素透析0.9%NaCl溶液冲洗。使用F6透析器，膜面积为1.3 m，碳酸氢盐血液透析，透析频率4次/周，4 h/次，IHD平均血流量(200～250)ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 观察指标 在治疗前(0 h)、治疗后24、48、72 h分别检测 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP 等生化指标。

2 结果

2.1 CRRT组与IHD组两组患者临床指标的比较 两组患者中 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP 的水平在 0 h组间比较无统计学意义(P＞0.05);与治疗前0 h相比，两组治疗后72 h Cre、BUN、CRP、ESR、CVP均有明显下降，差异具有统计学意义(P ＜0.05);在 72 h时 CRRT 组 Cre、BUN、CRP、ESR、CVP的水平较IHD组下降明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组MODS患者不同时间点相关指标变化水平(±s)

表1 两组MODS患者不同时间点相关指标变化水平(±s)

注:与0 h比较，aP＜0.05;与IHD组比较，bP＜0.05

0 h 24 h 48 h 72 h Cre(μmol/L)指标CRRT组 453.1±99.4 223.4±58.9 132.8±26.6 67.3±11.5 IHD组 441.7±95.2 280.3±67.9 190.5±34.9 131.8±19.2 BUN(mmol/L)CRRT组 36.8±16.7 27.8±12.9 18.6±8.9 10.8±3.8 IHD组 38.1±18.3 30.6±15.8 23.4±11.7 19.4±7.8 CRP(mg/L)CRRT组 54.8±26.5 39.2±18.9 26.6±14.5 12.5±6.3 IHD组 56.9±25.3 42.6±18.3 27.9±13.8 18.3±8.5 ESR(mm/h)CRRT组 130.2±26.2 85.6±17.8 43.7±14.5 24.7±8.9 IHD组 128.4±23.8 95.2±19.7 68.4±15.2 41.0±12.7 CVP(cmH2O)CRRT组 26.5±12.5 19.2±9.1 12.3±6.5 7.8±2.6 IHD组27.8±14.2 21.4±10.4 15.5±7.8 10.3±3.0

3 讨论

MODS指多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome)，是在严重创伤、休克和感染时，原无器官功能障碍的患者同时或者在较短时间内连续出现两个或两个以上以上器官系统功能障碍，从而使机体内环境的稳定必须靠临床干预才能得以维持的综合征，其本质来源是全身炎症反应综合征SIRS，是机体对感染或非感染性致病因素的过度反应状态，近年来，CRRT疗法治疗重症ARF及MODS取得很大的进展。

CRRT治疗合并ARF的MODS具有很大优势［2］:能有效清除MODS时血液循环中产生的炎症因子、抑制因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，中止炎症介质的瀑布效应，减轻炎症因子对脏器的损害，调节免疫状态，清除血液中内毒素;应用CRRT治疗MODS患者，改善降低血液BUN、Scr水平，对血液动力学影响较小，有利于维持内环境稳定［3］。

本研究中，CRRT组无论在清除细胞因子 IL-1、IL-6、TNF-α等方面，还是在改善合并ARF的MODS患者临床指标方面，明显优于IHD组，进一步强调在治疗MODS方面应尽早进行个体化长周期CRRT治疗。

［1］ 季大玺，谢红浪.连续性肾脏替代治疗技术的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9(1):75-79.

［2］ 王质刚.血液净化学.2版.北京:北京科学出版社，2005:346.

［3］ 刘红勇，张运强.连续性血液净化疗法(CRRT)治疗多脏器功能障碍综合征.中华中西医学杂志，2007，5(5):3716-3718.