胆道镜下微爆破碎石术3种治疗模式的选择

刘志刚 刘丹峰 刘丽娟

(安徽省芜湖市第二人民医院肝胆外科 安徽芜湖 241001)

我科自2006年10月～2011年12月，采用采用体内微爆破碎石及内镜技术，对146例胆管难取性残留结石的患者(尤其对于大结石、嵌顿结石或合并有胆管或T形管窦道狭窄的肝内外胆管结石)实施了249例次的碎石治疗。期间，我们随机选择了62例患者，分别采用3种不同治疗模式(A组、B组、C组)，对碎石需要的轰击次数、输出能量及并发症进行了对比观察，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 62例中男23例，女39例，年龄16～78岁，平均44．3岁，男女之比为1∶1．7。所有患者经 B超、MRCP、T管造影或胆道镜检查证实有肝内胆管结石或胆总管结石。术前签署手术同意书，对手术的并发症及可能意外均进行过详细介绍。62例患者随机分为3组，A、B两组分别21例，C组20例，分别采用3种不同治疗模式进行胆道镜下微爆破碎石;其中，在结石的性质、大小和存在位置等方面，3组之间无显著差异。

1．2 器械和方法

1．2．1 仪器设备。Olympus CHF－P20型纤维胆道镜;西安远鸿科技公司生产的iMES－1型体内微爆破碎石仪及碎石电极等。附件有取石网篮、活检钳、气囊扩张管、导丝、造影管及直管。

1．2．2 方法。患者平卧，拔除T管，窦道口周围消毒、铺巾，直视下经窦道缓慢插入胆道镜，遵循“有孔进镜”的原则，先检查肝胆管，后检查胆总管远端，了解结石的分布情况，有无肝内胆管狭窄及彗星征。如胆总管有结石应先取出以降低胆道压力。术时调整前端弯曲部，依次探查各级胆管。发现胆管内结石巨大、嵌顿或难取时，将iMES－1型体内微爆破碎石仪及碎石电极导线连接，从胆道镜活检孔送入，在胆道镜直视下将电极尖端对准结石中部并距离结石0．5～1mm，保持胆管腔内充满生理盐水，根据结石的大小和硬度调节碎石能量和碎石模式。放电脉冲选择其中3种治疗模式:治疗模式1(单次脉冲)、治疗模式2(连续复式脉冲)和治疗模式3(递增式复式脉冲)(简称OOD模式)。结石破碎后用网篮逐一取出。被击碎成泥沙样的胆石，可用液体冲洗出或让其自行排出。操作过程中必须保持视野清晰，电极放电时，可见胆石碎末漂浮在胆管内致视野模糊，此时不宜连续碎石，经冲洗视野清楚后再操作。如遇胆管黏膜出血应暂停操作，用生理盐水局部冲洗多可止血。一次无法取尽者，应重新置管，7～10d后重复胆道镜操作，直至取尽结石。

1．3 观察指标 观察微爆破碎石仪碎石成功率，碎石需要的轰击次数和输出能量，以及术中腹痛、胆道出血、穿孔、胆漏等并发症发生率。

1．4 统计学处理 各组之间采用两样本t检验和χ2检验，比较碎石成功率、碎石的轰击次数、输出能量以及并发症的差异。

2 结果

62例患者共使用碎石仪击打结石157粒，全部击碎，碎石成功率100%。轰击次数1～32次，平均(3．20±1．21)次;输出能量0．30 ～0．45J，平均(0．35 ±0．21)J。其中使用治疗模式 1(A组)治疗患者21例，击碎结石48粒，平均轰击次数(5．65±1．35)次，平均输出能量(0．39±0．04)J;治疗模式2(B组)治疗患者21例，击碎结石52粒，平均轰击次数(2．70±0．84)次，平均输出能量(0．32±0．04)J;治疗模式3(C组)治疗患者20例，击碎结石57粒，平均轰击次数(1．25±0．43)次，平均输出能量(0．26±0．03)J。模式3组在碎石轰击次数和输出能量上显著低于模式1和模式2组(P＜0．01);在碎石轰击数上，模式2组较模式1组显著减少(P＜0．05)，而输出能量上两组之间无显著性差异(P ＞0．05)。见表1。

表1 62例患者3种治疗模式轰击次数与输出能量()

表1 62例患者3种治疗模式轰击次数与输出能量()

注:*P ＜0．01

项目 模式1 模式2 模式3P轰击次数(次) 3．2 ±1．21 2．70 ±0．84 1．25 ±0．43*0．002输出能量(J) 0．39 ±0．04 0．32 ±0．04 0．26 ±0．03*0．009

1例胆管黏膜少量出血，给予镜身压迫，灌注含肾上腺素的生理盐水冲洗，出血停止;5例术后发热，给予开放T管及应用抗生素后缓解;3例腹泻，未给予处置，症状自行缓解;2例患者治疗过程中，回家后T管脱出，未及时来院重新置管，放弃治疗，无胆管穿孔、窦道破裂、胰腺炎等并发症。其中治疗模式1组3例(14．3%)，治疗模式2组5例(23．8%)，治疗模式3组3例(15%)，各组之间无显著性差异(P ＞0．05)。

3 讨论

胆道镜下微爆破碎石技术，采用了安全高效的空化微爆破及液电效应原理，将电脉冲通过放电电极，经内窥镜引导，在结石表面近距离瞬间释放能量，在结石局部产生等离子体高压区，发生高压冲击波，所形成的声压压强作用于结石将其击碎，再通过冲洗、网篮套取等方法，很容易将大结石或嵌顿结石取出，共有3种治疗模式:治疗模式1(单次脉冲)、治疗模式2(连续复式脉冲)和治疗模式3(递增式复式脉冲)(简称OOD模式)。

在微爆破碎石使用的早期，我们对碎石能量与治疗模式缺乏系统研究，主机输出能量从0．4J开始，能量偏高，在碎石过程中有时出现胆道粘膜出血，影响镜下视野，不利于碎石与网篮取石;其中1例因主机输出能量过大，损伤胆管导致大出血，后经介入栓塞治疗，出血停止，虽未导致严重后果，但教训深刻［1］。因此我们认为:①根据结石的大小和硬度调节碎石能量和碎石模式。主机输出能量从0．4～0．6J开始，在结石未破碎情况下，根据结石硬度逐步增加能量并调整碎石模式，最大能量输出控制在1．2J以下。②对于胆管炎症不明显的巨大嵌顿结石，采用递增式复式脉冲(OOD)模式并适当增加输出能量，可提高碎石效率，减少治疗时间;③对于胆管壁炎症明显的结石，先使用低能量增强型复式脉冲模式碎石，如无明显管壁渗血，再逐步增加输出能量，直至结石被击碎;④对于位置不固定，电极轰击后会出现位置变化，或角度大，电极难以对准结石中心部位，可先采用低能量，单次或复式脉冲碎石，待小块结石脱落后，根据结石形状调整胆管镜方向，逐步调整能量，对准结石中央碎石，以减少可能的胆道损伤并发症。

［1］ 刘丹峰，陈 萍，刘志刚．胆道镜下微爆破碎石治疗胆管难取性残留结石的临床探讨［J］．肝胆外科杂志，2008，16(6):432