202例医疗纠纷的病理尸检的回顾分析

方义湖，张可丽，于海胜，李 萱，郑态平，洪泰山，曹 柳

(江西医学高等专科学校病理教研室，江西上饶 334000)

随着我国社会经济的发展，建设社会主义法制化国家进程的加快，人们法律意识和自我保护意识的增强，患者维权活动的广泛开展，医疗纠纷日益增多，各医疗机构、医务人员、各级医政部门普遍面临很大压力。尤其是涉及死亡的医疗纠纷，医患双方不能明确死因或对死因有异议，通过病理学尸体解剖查明死因是目前唯一的途径。我们通过对江西省上饶市、鹰潭市两地区近10年的医疗纠纷202例尸检资料进行回顾性分析，探讨其病理及临床特点。

1 资料与方法

收集我校病理尸检中心自2001年1月～2010年12月间受卫生行政部门委托进行的医疗纠纷病理尸检202例，所有病例均按整体尸检常规取全身内脏器官和脑组织，标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡制片，HE染色，光学显微镜观察，部分病例作了法医学毒物分析及特殊染色。

2 结果

2.1 一般情况 近10年涉及医疗纠纷的尸体解剖例数分别为:2001年7例，2002年10例，2003年9例，2004年17例，2005年17例，2006年32例，2007年37例，2008年32例，2009年16例，2010年25例。

2.2 性别与年龄 202例尸检中，男性135例(66.83%)，女性67 例(33.17%)，男女比例约为2∶1。年龄最小者为出生后即死亡的新生儿，最大者74岁。新生儿28例(13.86%)，婴幼儿28例(13.86%)，3～10岁7例(3.46%)，11～20岁 14例(6.93%)，21～30岁 23例(11.39%)，31 ～40 岁33例(16.34%)，41 ～50岁 35例 (17.33%)，51 ～60 岁 28 例(13.86%)，60 岁以上6 例(2.97%)。

2.3 医疗机构级别 202例中发生医疗纠纷的医疗机构级别分别为:市级医院19例(9.41%)，县级医院 127 例(62.87%)，乡镇医院 25例 (12.38%)，个 体诊 所 等 19例(9.41%)。

2.4 科室分布 202例中发生医疗纠纷的科室分布:儿科 49例(24.26%)，妇产科 25例(12.38%)，急诊科 22 例(10.89%)，普外科 20例(9.90%)，其余为乡镇卫生院、个体诊所及其他科室。

2.5 死亡性质 202例尸检中查明了死亡原因的阳性解剖185例(91.58%)，未查明死亡原因的阴性解剖17例(8.42%)。根据原因和死亡性质的不同分为病理性死亡和非病理性死亡两大类，其中病理性死亡145例(71.78%)，非病理性死亡40例(19.80%)。

2.5.1 病理性死亡

2.5.1.1 心血管疾病 共49例(24.26%)，病死率最高。其中冠心病9例(心肌梗死致心脏破裂2例)，风湿性心脏病2例，原发性心肌病4例，病毒性心肌炎7例，肺动脉栓塞10例，先天性心脏病2例，主动脉夹层动脉瘤破裂大出血12例，高血压病并发症3例。

2.5.1.2 呼吸系统疾病 共43例(21.29%)。其中机械性窒息10例，支气管肺炎8例，新生儿肺透明膜病4例，新生儿呼吸窘迫综合征7例，肺结核、矽肺各2例，间质性肺炎6例，自发性气胸3例，肺脂肪栓塞1例。

2.5.1.3 消化系统疾病 共9例(4.46%)。机械性肠梗阻5例(其中2例为消化道内容物误吸至呼吸道引起机械性窒息而死亡)。小肠穿孔，重症肝炎，急性出血坏死性胰腺炎，多发性出血性肠梗死各1例。

2.5.1.4 神经系统疾病 共12例(5.94%)。脑出血7例(其中蛛网膜下腔出血2例，脑实质出血5例)，脑肿瘤2例，脑脓肿1例，流行性脑脊髓膜炎1例，瑞氏综合征(Reye's syndrome，RS)1例。

2.5.1.5 生殖系统疾病 14例(6.93%)。产后大出血7例，羊水栓塞6例，子宫破裂1例。

2.5.1.6 免疫性疾病 共6例(2.97%)，均为药物过敏性休克。

2.5.1.7 其它因素 共12例(5.94%)。其中，感染中毒性休克3例，多器官功能衰竭3例，胸腺发育不良2例，先天性发育畸形2例，胸腺淋巴体质2例。

2.5.1.8 原因不明 17例(7.43%)。经病理形态学检查难以确定死因或查不出足以说明死因的器质性病变。其中4例诊断为青壮年猝死综合征，2例诊断为婴幼儿猝死综合征，2例因组织腐败不能做出死因鉴定。

2.5.2 非病理性死亡

2.5.2.1 机械性损伤 26例(12.87%)。其中死于外伤性脑组织出血及蛛网膜下腔出血各4例，创伤性休克9例，电击死、溺死、烧伤各3例。

2.5.2.2 其它因素 14例(6.93%)。吸毒2例，农药中毒3例，毒物中毒4例，日射病3例，血管结扎缝合线松脱2例。

3 讨论

医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生的分歧和争议的情况越来越多，尤其是涉及死亡的医疗事故争议，2010年国家《侵权责任法》的实施规范了医疗纠纷适用的法律，在第七章对医疗损害责任进行了明确的规范，但有些死亡的原因不明确的，在对过错责任方的认定中就会有争议，进行病理尸体解剖，明确死因，进而可以对过错责任方进行明确，医疗损害赔偿也更规范。病理尸检在解决死因不明的医疗纠纷中有强制性的特点，也是裁决死亡医疗纠纷的必经程序。

本组资料显示:2001～2008年医疗纠纷尸检数量呈上升趋势;但2008～2010年医疗纠纷尸检数量较前有所减少，原因一方面可能与各级医院加强了对医疗纠纷的防范取得一定成效有关;另一方面可能是:医疗纠纷发生后，虽然基层医疗单位和相关行政部门做了大量工作，但涉及到纠纷的定性、赔偿等事宜，患者家属为利益驱使不同意进行尸体解剖查明死因，要求以私了解决纠纷，并且有“医闹”的介入，在医院不但大吵大闹而且还陈尸医院，扰乱医院的正常秩序，更有甚者损坏公共设施及殴打医护人员，致使医院只能花钱买太平。据了解，七成以上的医院发生过患者死后患方在医院摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况，而通过诉讼、行政程序处理的纠纷不到二成，严重干扰了医疗公共秩序和正常的医疗执业［1］。

性别分布为男＞女，年龄分布为30～50岁的比例最大，其次为新生儿及婴幼儿组。究其原因为:青壮年平日看似很健康，在医疗过程中出现死亡常出乎意料，家属难以接受和理解，特别是男性多为家庭和单位的支柱，故更易引起医疗纠纷。婴幼儿体质差加之语言能力没有发育或发育不完善，表述病情有一定困难，一旦发病，病情急、变化快、发展快，更容易突然死亡，之前家长对患儿的病情发展过程了解不够充分，未引起足够重视，当发生难以避免的并发症或猝死时，其家人对发生的情况缺乏必要的思想准备难免对死亡原因产生疑惑而发生纠纷。

基层县级医院发生医疗纠纷的比例较大(62.87%)，与国内相关报道相符［2］。分析原因可能为:其一，县级医院的数量多，受客观条件限制，缺乏必要的医疗设备和急救设备，容易带来诊断治疗的延误，造成患者死亡;其二，与医务人员的诊疗技术水平相对较低，对少见、罕见病和重症疾病的诊疗及预后缺乏认识，以及对急救的技能掌握较差等。

发生医疗纠纷科室以儿科比例最高，其次为妇产科及普外科。儿科疾病常具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求存在差距，就有可能引发医疗纠纷;尤其计划生育成为国策，独生子女家庭越来越多，孩子成了全家的希望之所在，处于“四二一”家庭中的核心地位，也是儿科医疗纠纷高发的原因之一。妇产科医疗纠纷发生在产科的占大多数，本组14例中有13例皆发生在产科，这可能与产科不确定因素多、正常分娩和异常分娩在一定条件下会相互转化、产科事件具有突发性等因素相关。国外有学者对妇产科医疗纠纷案例进行回顾性研究，认为产科医疗纠纷与产妇年龄、接生医院、生产方式及并发症的发生率有关［3-5］。普外科具有学科规模大、病种复杂、患者数量多、医师劳动强度高等特点。随着医学科技的进步，越来越多高难度、高精度和高复杂性的手术及侵袭性的检查手段应用于临床，这在给患者解除病痛的同时，也增大了医疗的不安全因素，其潜在的危险性不可忽视，更何况医患之间对医疗认识上存在着一些差距;加之普外科多与手术有关，而手术患者病情多较危险，手术时需要麻醉，术中或术后常需要输血、输液，其中任何一个环节出问题都可能导致患者死亡，使得医疗纠纷时有发生。美国《外科学年鉴》［6］刊登了在444例医疗纠纷中，因技术性失误所致133例(占29.9%);孙备等［7］报道大多数技术性失误发生在有经验的外科医师的手术中，而且是发生在常规手术中。本组亦有2例是因外科医师技术性失误:血管结扎缝合线松脱而导致患者死亡。

分析死亡原因，心血管系统疾病占首位，病因多数为猝死，本组肺栓塞明显多于冠心病。其原因在于随着医疗体系的完备和体检的制度化，临床冠心病的检出率明显提高，故引发医疗纠纷者多为隐匿性冠心病所致的猝死;而肺栓塞尽管文献报道只占死亡原因的10%左右［8］，但其多为某些疾病或损伤、手术的并发症，且具有病程极短、误诊率高的特点［9］。此外，主动脉夹层动脉瘤破裂出血患者生前往往貌似健康，因动脉瘤突然破裂而猝死，由于事先无任何征兆出乎人们意料突然死亡，使人们对死因产生怀疑而引发医疗纠纷。暴发性心肌炎因症状不典型(多为腹痛、呕吐等)且发生于平素身体健康的青壮年，虽发病率不高但猝死后也易引发医疗纠纷。第二位是呼吸系统疾病，多为婴幼儿和新生儿，这与小儿的抵抗力差、发病快和易并发肺炎有关，其中新生儿吸入性肺炎与宫内窒息有关。

阴性解剖是尸检过程中不可回避的问题，本组202例中有17例为阴性解剖，占8.42%，金铁峰等［10］报道270例尸检中阴性解剖占尸检总数9.6%，徐德等［11］报道126例尸检中阴性解剖占尸检总数11.9%，可见阴性解剖仍有相当数量。引起阴性解剖的原因众多，如尸检手段单一，辅助检查过少而过于依赖形态学检查，尸检不够全面仔细、检材量不够、取材部位不准确、毒物分析不准确，总的来说是目前的科技水平尚不足以发现致死性疾病，这也是病理解剖中亟待研究解决的难点之一。此外，功能性疾病的死亡(如急性心律失常引起的死亡)也是引起阴性解剖的原因之一。尸体解剖结果是建立在客观病变基础之上的科学结论，由于掌握材料的限制以及学科与尸体解剖工作者的局限及一些功能性疾病的原因，不可能对每例尸体解剖都得出精确的死因判断。因此在尸检前必须与医患双方交待阴性解剖的可能性并取得理解，尸检时对尸体细致的肉眼检查、详细的尸检记录、现场拍照、全面取材及对检材标本的完好保存是防范因尸检而引起二次纠纷的关键。

总之，尸体解剖作为诊断疾病的重要手段，在疾病的诊断及提高诊治水平等方面的作用已得列公认，是明确诊断、确诊死因的“金标准”，受到国内外医学界的高度重视。目前医疗纠纷呈快速增长趋势，尸体解剖可明确死因，作为解决医疗纠纷的一种重要途径，也在为和谐社会的建设发挥重要作用。由于儿科、妇产科、急诊科及普外科为医疗纠纷高发科室，其中心血管系统疾病的冠心病、肺动脉栓塞和动脉瘤破裂，以及呼吸系统疾病的婴幼儿机械性窒息、各种肺炎等疾病是引起临床医疗纠纷的高风险疾病，临床医师在临床执业过程中对这些病例更应多加关注。在接诊此类疾病患者时要特别注意病情的进展与变化，及时调整诊疗方案，减少死亡的发生。医疗纠纷的主体是医方与患方，在对医方加强规范化管理的同时，患方也应纳入管理范畴，规范调节流程，构建和谐社会。

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