肱骨近端锁定板（LPHP）治疗肱骨近端粉碎性骨折的回顾性临床研究

首都医科大学良乡教学医院（102401）黄宝良 孔祥录 刘建全 于远洋 杨波 崔成亮

肱骨近端骨折是临床常见骨折，老年人群中的发生率高，对于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者，普通钢板常不能达到有效固定，且血供破坏较多。锁定加压钢板（LCP）独特的设计具有螺钉钢板成角稳定，长钢板，无需剥离骨膜等特点，使骨折既能有效稳定固定又获得弹性固定，刺激骨再生，利于骨愈合[1]。笔者自2007年6月～2011年9月采用两种不同内固定方法治疗的109例NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，通过肱骨近端锁定板（LPHP）与肱骨近端解剖板（APHP）进行比较，评价肱骨近端锁定板（LPHP）在治疗NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究共纳入109例患者，均为NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，男61例，女38例；年龄55～78岁，平均66岁，均为单侧骨折，左侧41例，右侧68例。车祸伤35例，摔伤74例。79例合并有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发腔隙脑梗、偏瘫等1～4种并存疾患。根据X线片及骨密度检查判断患者均有不同程度的骨质疏松症，术前患肢均行肩关节X线及CT检查，进行石膏外固定，并均由相应科室会诊处理并接受手术风险评估，同时有效治疗原发病，确定无明显手术及麻醉风险。根据内固定方法分为两组：LPHP组59例，APHP组50例。

1.2手术方法

1.2.1显露 臂丛麻醉或全身麻醉后，患者取沙滩椅位，患肩略垫高，常规消毒、铺无菌巾，取三角肌和胸大肌间入路，分开三角肌和胸大肌间隙，找到并保护头静脉，游离后与三角肌一起拉向内侧，确认肱二头肌长头腱，在肱二头肌长头腱和旋肱前动脉的外侧升支的背外侧根据钢板大小切开骨膜，避免过度的切开间隙，最小程度地减少破坏肱骨头血供的可能性[2]，显露骨折。

1.2.2LPHP组 清除嵌入骨折断端的软组织，用骨膜剥离器或克氏针撬起骨折近端复位，根据肱二头肌长头腱沟及钢板放置处骨折断端判断骨折的对位及是否存在旋转，直视下复位骨折，使肱骨头达到功能复位并钻入克氏针临时固定，C型臂透视证实骨折位置满意、肩关节间隙正常后选择合适长度的LPHP，置于肱二头肌长肌腱外侧，大结节顶点水平下方5～8mm处；利用导向器于骨折远近端分别拧入近端锁

定螺钉予以锁定固定，如骨折端骨缺损较多，可植入同种异体骨，C型臂透视确认骨折复位程度及锁定钉长度，修复关节囊及肩袖，术中注意保护腋神经，拔出克氏针，同时可被动活动肩关节检查有无摩擦感，避免螺丝钉进入肩关节，并检查肩关节功能及内固定物是否稳定、牢固。止血后逐层关闭手术切口，术区放引流管。

1.2.3APHP组 同上述方法复位后，将APHP置于肱二头肌长肌腱外侧，大结节顶点水平下方5～8mm处；拧入普通螺钉固定，近端沿肱骨头方向置入长度合适的松质骨螺钉固定，如骨折端骨缺损较多，可植入同种异体骨。C型臂透视确认骨折复位程度及螺钉长度，被动活动肩关节满意后，修复关节囊及肩袖，逐层关闭手术切口，术区放引流管。

1.3术后处理 两组患者术后均应用颈腕吊带保护，LPHP组于拔除引流管后即行钟摆样锻炼，术后1周在医生的帮助下进行前屈、外旋锻炼。术后4周复查X线后，骨折进一步稳定，行间断主动、被动肩关节前屈、内旋、外展功能练习。术后6～8周，X线提示骨痂形成后，指导患者积极主动功能练习，康复练习应不少于3个月。APHP组根据骨折粉碎程度及内固定物牢固程度，于术后4周左右行主被动功能练习。两组患者功能锻炼的强度应根据患者活动能力和期望值以及骨质情况、固定牢固程度等进行调整[3]。

1.4相关数据分析 记录两组患者手术时间、出血量、颈干角、骨折愈合时间等。术后2周，1、2、3、6个月及1年复查X线片，Neer肩关节功能评分。所有数据采用SPSS16.0统计分析软件进行处理。对手术时间、术中出血量、骨性愈合时间、术后肩关节功能进行χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

LPHP组术中出血量、手术时间、颈干角丢失率均少于APHP组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均获得14～20个月的随访，平均16个月。104例获得临床骨性愈合，其中LPHP组58例，APHP组46例；LPHP组骨折愈合时间为10～12周，APHP组为12～18.5周；3例发生肱骨头坏死，LPHP组0例，APHP组3例；术后18个月较术后即刻LPHP组颈干角丢失约5.6°，APHP组约7.6°，术后肩关节功能评定根据Neer评分标准，LPHP组优53例，良5例，差1例；APHP优20例，良17例，差13例，见附表。

3 讨论

NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折多发生于老年患者，需手术治疗，治疗原则是早期解剖复位、合理可靠地固定、早期功能锻炼[4]。主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[5]。Ruch等通过生物学试验证实，接骨钢板是肱骨近端骨折最稳定的固定措施[6]。而肩关节置换的并发症率高达11%～50%[7]，目前认为骨折内固定是首选手术方法。APHP与LPHP是目前治疗肱骨近端粉碎性骨折的主要内固定物。

3.1肱骨近端解剖板（APHP） 符合肱骨近端的解剖结构，固定方便，且钢板较薄，对表面软组织的张力小，减少了软组织的坏死。APHP在上段有多孔，可多方向内固定，比较适合肱骨近端松质骨的粉碎骨折。但抗拔出力差，无法达到坚强固定，安置后近端体积较大，易产生肩峰撞击，且术中要做广泛的软组织剥离，影响骨折端的血运，术后需长时间制动，肩关节功能恢复较差。

附表 LPHP组与APHP组患者手术时间、术中出血量、愈合时间、骨折愈合率、肱骨头坏死率、肱骨头后倾角丢失、肩关节功能优良率的比较

3.2肱骨近端锁定板（LPHP） LPHP的主要特点：①设计独特，具有成角稳定、无需剥离骨膜等优点，减少了接骨板与骨面间的压力接触，最大程度地保护了骨膜和骨的血运；②可通过钢板整复移位的骨折，减少软组织剥离，最大程度地保留肱骨头血供，防止肱骨头坏死的发生；③多用于邻近关节的干骺端骨折，尤其适用于老年人骨质疏松性的肱骨外科颈骨折[8][9]，锁定螺钉和接骨板融为一体，形成了稳定的内固定支架，有效地防止螺钉松动退出，可保持复位后的骨折块位置[10]；④解剖型设计，体积较小，厚度仅2mm，钢板远端设计为楔形，减少软组织刺激，有效防止肩峰撞击，同时降低了对肱二头肌头肌腱的干扰；⑤接骨板近端螺钉孔的多向性，使肱骨头固定螺钉呈放射状分布，提供了更强的把持力，骨折块达到多角度稳定，允许患者术后早期功能练习[11]；⑥缝合孔有助于钢板临时固定和粉碎骨块与破裂肩袖修补时的缝合固定；⑦远端使用LCP系统结合孔，可在内固定支架固定的同时使接骨板产生轴向加压，还可以使用拉力螺钉进行骨折的间接复位[12]。

3.3经验 ①术中应遵循CO原则即生物固定原则，尽量保留骨膜，减少骨折不愈合几率；②如伴有肩袖损伤，应利用缝合孔很好地进行肩袖的缝合与固定，如修复不良将影响肩关节功能；③手术切断三角肌的部分止点在钢板固定后应及时进行缝合，以免术后出现肩关节不稳；④术中应根据大小结节、结节间沟、肱二头肌腱等局部骨性标志使骨折有效复位，对明显的骨缺损，应进行植骨，增加骨内支撑，防止骨丢失而造成的延迟愈合及内固定物失效；⑤接骨板应置于肱骨大结节顶点下0.5cm、结节间沟后缘1.0cm处，防止过高导致的肩峰撞击及过低导致的骨折端有效固定螺钉数目减少而无法达到坚强固定；⑥术中充分利用C臂机观察螺钉在肱骨头内的长度，过长的螺钉会突出肱骨头关节面，过短的螺钉会使骨折块无法得到有效支撑及固定而使内固定失败；⑦应避免切开关节囊，避免过度切开间隙，最大程度地减少对肱骨头血运的破坏[13]，降低肱骨头坏死的几率；⑧术中注意恢复肱骨头后倾角，最大程度地减少后倾角的丢失。

并发症分析：本组中有3例发生骨折延迟愈合，随访至4个月时均愈合，考虑为患者骨折较复杂，严重骨质疏松所致。1例骨折再移位，致骨折不愈合、内固定失效，考虑选择螺钉过短，骨折块无法得到有效支撑，发生内固定失效，骨折不愈合。本例患者通过更换内固定物，重新植骨，骨折获得愈合，但肩关节活动度丧失较多。导致内固定失效的原因很多，如患者肱骨近端的骨质量、骨折类型、复位质量、锁定螺钉置入的位置及长度以及患者早期功能练习情况等，不要过分依赖内固定材料，要重视骨折复位及内固定物置入位置。复位质量及合适内固定物的位置是获得手术成功的前提。

通过本研究，LPHP较APHP治疗肱骨近端骨折具有优势，能使肱骨头得到有效支撑及坚强固定，可早期功能练习，能获得更满意的临床疗效。