颈外静脉留置针置管在小儿心脏外科手术中的应用

张同军 孙学飞 靳红绪 王忠义 徐志杰 王福朝 刘连厂

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000

小儿心脏外科手术中多需中心静脉穿刺置管，以便监测中心静脉压（CVP）和药物、液体输注。然而小儿由于其生理、解剖等因素影响，中心静脉穿刺难度较大且并发症较多。行颈外静脉置管监测颈外静脉压（EJVP）方法简单、安全，大量研究[1－5]显示EJVP和CVP有很好的相关性，可以替代中心静脉压监测。河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科2011年3月～2013年4月将 EJVP监测用于小儿心外科手术中，取得了较好的效果，现报道分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

心脏外科手术患儿92例，CVP组和EJVP组各46例，年龄 1～6 岁，男 51 例，女 41 例，体重 9.6～22.3 kg，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，术式：先天性室（房）间隔缺损修补、法乐四联症矫治和动脉导管未闭结扎等。严重心功能不全、重度肥胖和颈部皮肤有感染或损伤者排除在外。

1.2 方法

所有患儿氯胺酮基础麻醉后进入手术室，入室后去枕平卧，面罩吸氧，外周动脉穿刺置管，连接多功能监护仪（Mindray.BeneView T8）监测有创动脉压、心率、血氧饱和度和心电图。CVP组患者右侧颈内静脉穿刺置入单腔中心静脉导管（前茂企业ARROW），置入深度6～9 cm，术后对胸部进行X射线检查，确认患者中心静脉压导管尖端均位于上腔静脉与右心房交界处；EJVP组将Y型静脉留置针（BD.IntimaⅡTM.）置入患者暴露明显一侧颈外静脉，进针点在静脉中上1/3处或平直段。穿刺置管均由经验丰富的麻醉医师或护士操作，置管成功后将导管由延长管、三通同压力传感器连接，零点固定在平腋中线第四肋间水平，校零后分别监测颈EJVP和CVP。患儿均在全麻+体外循环下完成手术。

1.3 观察指标

观察记录两组患儿穿刺所需时间（开始消毒至固定好导管），穿刺次数，失败例数（穿刺超过5次即放弃）及穿刺置管相关并发症发生情况；持续监测并分别记录手术前（T1）、切开胸骨（T2）、主动 脉插管（T3）、体外循环开始（T4）、体外循环中（T5）、停体外循环（T6）、主动脉拔管（T7）及术毕（T8）时EJVP和CVP，在进行每次测量之前，均将传感器校零，冲洗各导管，确认通畅，检查确定静脉压波形稳定。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿年龄、体重、性别比、手术时间、输液量，两组用药和术式分布等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患儿置管应用及并发症情况比较

两组患儿均通过颈内静脉和颈外静脉置管顺利完成静脉压监测、药物输注和术中补液。CVP组穿刺颈内动脉2例，两组均无未静脉炎、气胸、血胸及神经、气管损伤等并发症发生术后导管常规保留3 d进行输血、输液，未见感染发生。

EJVP组穿刺所需时间明显短于CVP组（P＜0.05），EJVP组穿刺一针成功例数多于CVP组（P＜0.05），＞两针穿刺成功例数少于CVP组（P＜0.05），两针穿刺成功比较差异无统计学意义（P＞0.05）；EJVP组穿刺置管全部成功，CVP组3例多次穿刺失败后经超声引导下穿刺成功，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿静脉穿刺置管情况（例）

2.3 两组患儿EJVP和CVP趋势及差异情况比较

EJVP 和 CVP 均值在 T1～T8时走形趋势一致，T1～T3、T6～T8时相差较小，平均差值为（0.32±0.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），在 T4、T5 时差值加大，平均差值为（2.80±0.51）mm Hg。见图1。

3 讨论

中心静脉穿刺置管可以连续监测患者CVP并为患者提供了良好的静脉通路。小儿相对头大颈短，肌肉欠发达，体表解剖标志不清，颈内静脉与颈动脉多有重叠，超声对先天性心脏病小儿颈部检查，发现麻醉后头正位时环状软骨水平有3%静脉位于动脉上方或偏内侧，头转向对侧后可达6%[6]，因此颈内静脉穿刺误入颈动脉的机会高达10%～15%；小儿分割锁骨下动静脉的前斜角肌薄弱，穿刺时更易损伤锁骨下动脉及胸腔组织；小儿胸膜顶高，且先心病患儿血管发育常有畸形或变异，中心静脉穿刺困难及并发症必然增多[7]。因此临床需要一种安全，简单，有效的监测手段加以替代。外周静脉穿刺置管创伤小，并发症少，成功率高。大量研究[8－11]显示外周静脉压（PVP）和中心静脉压（CVP）有很好的相关性，可以替代中心静脉压监测指导右心功能评估和液体治疗。Anter等[10]认为外周静脉压力是小儿外科患者中心静脉压的良好替代，Desjardins等[11]研究也显示接受心脏手术的患者中外周静脉压和中心静脉压可以互换。颈外静脉是颈部最粗大的外周静脉，Leonard等[1]研究显示股骨骨折手术患者在仰卧位自主呼吸时CVP和EJVP的平均差异为0.3 mm Hg，侧卧位时影响个别读数值，但没有干扰压力的趋势，通过EJVP估计CVP是可以接受的。Ajeet等[2]在ICU需要进行有创血流动力学监测的患者中，应用简单的无创方法测定的颈外静脉压力，可以很好地代表中心静脉压。Trzebicki等[3]在肾移植患者研究中得出结论EJVP和CVP呈高度正相关性，回归方程描述为 CVP=（EJVP×0.902 99）-0.8361。最新研究同样显示在行机械通气全麻下活体肝移植术中EJVP和CVP平均差异小于2 mm Hg，可替代传统的CVP指导液体治疗[4]。

颈外静脉尤其右侧离心脏近，且去枕平卧位时几乎与上腔静脉在同一水平，EJVP与CVP的差异只是外周血液回心的动力差，理论上较肘静脉和股静脉压力更接近中心静脉压。小儿静脉上段的平均深度为（3.61±0.46）mm，静脉直径为（3.344±0.78）～（3.86±0.64）mm[12]，其静脉粗直，弹性好，易于穿刺置管；颈外静脉血流量大、快，血管活性药物输注后有足够的血液加以稀释；颈外静脉管腔大，套管针对血管内皮的机械损伤小，减少了静脉炎给患儿带来的痛苦[13]。

本研究中EJVP组患者依据颈外静脉留置针测压指导麻醉医师补血补液维持循环稳定、评估心功能，指导合理安全用药，均顺利完成手术。然而在体外循环过程中，多数病例可见CVP明显下降，甚至出现零值或负值，和EJVP压力差加大，失去评估患者血容量的意义，这与马家骏等[14]研究结果相似。颈外静脉留置针的置入还可提供通畅的给药和补液通路，EJVP组术中泵入多巴胺、多巴酚丁胺、钙剂等刺激性药物，均未发生静脉炎或组织坏死。然而Leipoldt等[15]研究30例儿科患者CVP和EJVP的相关性，认为外周静脉压预测中心静脉压效果不佳，这与本研究作者观点和其他研究[1-5]结果不一致，可能是其选定外周静脉为手部静脉，压力受多种因素影响所致。颈外静脉成锐角汇入锁骨下静脉，且具有静脉瓣，临床实际操作过程中影响EJVP的因素很多，很多问题还需进一步探讨。

穿刺点的选择根据颈外静脉的走向及与深层结构的毗邻关系，以上段首选[12]。影响颈外静脉穿刺置管的因素包括：静脉管径、静脉瓣膜、低血容量以及血管显露程度，有报道称存在可能性很小的单边颈外静脉[16]，另外应注意单侧约3.33%患者有3条颈外静脉、8.12%有2条颈外静脉[12]，如此则静脉管径较细，此时可在对侧穿刺置管。

综上所述，颈外静脉留置针穿刺置管的优势在于：创伤小，避免了一些中心静脉压插管风险；操作简单，可以在小儿心脏外科手术中应用。

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