资源约束下的农村医疗救助的有效供给

李印慧

摘要：本文通过对农村医疗救助现状及面临困境的分析，结合医疗救助有效供给的条件，在农村医疗救助对象的选择、内容的侧重、标准与水平、医疗保障制度整体的衔接等方面提出一些建议。

关键词：农村；医疗救助；有限资源；有效供给

为缓解农村贫困患者的医疗负担，有效解决农村居民由于疾病而导致的贫困问题，我国从2002年开始探索建立农村医疗救助制度。2002年10月中共中央国务院出台了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要对农村贫困家庭实行医疗救助，这是农村医疗救助的起步阶段。2003年，民政部、卫生部、财政部三部委发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，明确了农村医疗救助制度的基本原则和目标。2004年，民政部和财政部进一步出台了《农村医疗救助基金管理试行办法》，细致地规定了关于救助资金的筹集及规划使用方法。2008年，覆盖城乡的医疗救助制度全面建立，农村医疗救助制度进一步规范完善，我国城乡医疗救助模式基本确立。2009年，城乡医疗救助四部门文件出台，在全国推行“一站式救助”服务和医疗费即时结算的医疗救助模式，城乡医疗救助纳入国家基本医疗保障体系。由民政部公布的民政事业发展统计公报关于农村医疗救助的情况来看，从2007年至2011年农村医疗救助从累计救助贫困农村居民、农村医疗救助资金财政支出两个方面都呈现出明显的增长，截至2011年全年累计救助贫困农村居民6297.1万人次，全年各级财政共支出农村医疗救助资金120.0亿元，比上年增长43.7 %。

如今，农村医疗救助在中国已走过了十多年的发展历程，它在缓解农村贫困患者的医疗负担、减少因病致贫等方面发挥了一定的作用，但由于制度设计方面的缺陷（如大病为主的救助模式、事后救助的方式等）使得它出现了一系列困境，缺乏有效性的供给，未能发挥更大的作用从而造成了损失。

一、农村医疗救助有效供给的理论与实践基础

1.医疗救助的特性

公共产品是由政府（公共部门）所生产和提供的，用于满足全体社会成员共同需求的产品和劳务。医疗救助从其特性上看是纯公共产品，具有非排他性、非竞争性和效用的不可分割性。

2.资源的有限约束

资源的稀缺性是指相对于人类无限增长和扩张的需求，一定时间与空间范围内的资源总是有限的。相对不足的资源与人类绝对增长的需求相比造成了资源的稀缺性。在医疗救助方面，资源的有限约束主要是指资金水平的约束以及资金有限制约下的医疗资源（医疗工作人员、医院设施水平等）的有限性。但资源的有限约束不能成为我们对农村医疗救助投入比例低的借口。面对着我国农村医疗救助投入水平过低的状况，必须在力所能及的范围内加大对农村医疗救助的投入。

二、农村医疗救助面临的困境

1.救助对象的界定缺乏科学性

我国民政部2003年158号文件5《关于农村医疗救助实施意见6》中规定：农村医疗救助对象为农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。从上述规定可以看出，农村医疗救助制度是以个人或家庭收入为基础来确定救助对象，这种方法最大的好处就是操作起来比较简单，但容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，容易出现“搭便车”的现象，不利于实现医疗救助的公平与效率，同时没有考虑到比例问题、动态发展问题、性别公平性的问题。

2.大病为主救助模式、事后救助方式的缺陷

目前我国在农村医疗救助内容重点的选择上，仍以大病救助为主。根据医疗救助的特性以及人们对医疗服务需求的弹性，医疗救助应不设起付线。根据人们患大小病的概率，大病风险高其发病率较低，这应是医疗保险应着重保障的范围，小病风险低但发病率高，因此医疗救助的设计不应把一些常见病、常发病、慢性病排除在外，要以小病为主，同时由于农村贫困人群无力参加新型合作医疗或负担自付的费用，新型农村合作医疗以大病为主的保险方式无法涵盖他们，而大病极大可能成为他们致贫的原因。因此，医疗救助必然要兼顾大病，并且与新型农村合作医疗相整合衔接，努力发挥自身最大的效用。

现行医疗救助方式是事后救助，要求患者事前垫付医疗费用，但重大疾病治疗费用支出较大，贫困家庭可能依然因无力事先垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。很多地方颁布的医疗救助办法除了规定申请者的基本条件以外，还特别强调个人必须自付一定的医疗费用也就是达到起付线以后才能享受医疗救助，而且各个地方还规定了最高救助限额。

3.医疗救助水平比较低，缺乏纵向和横向公平

面对居民医疗服务的需求不断增加的现状，农村医疗救助则陷入基金总量不足的困境，救助水平很低。据第四次国家卫生服务调查公布的结果显示调查地区居民慢性病患病率（按病例数计算）为20.0%（其中：城市28.3%、农村17.1%），与2003年调查相比，患病率增加4.9个百分点，农村增加比例略高于城市。调查地区居民两周就诊率为14.5%（其中：城市12.7%、农村15.2%），与2003年13.4%的结果相比，略有增加。由此推算，2008年全国门急诊人次数达50.1亿，比2003年增加2.6亿人次。居民医疗服务的需求及利用量增加。尽管财政对农村医疗救助的投入不断增加，但农村医疗救助制度的救助水平还十分有限。在救助起付线，共付比例、封顶线等制度设计下，救助制度的补偿率还很低。

4.医疗救助制度设计时的“准保险化”：起付线、封顶线、报销比例、限制病种的设计

医疗救助制度设立了起付线和封顶线，有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷。城镇基本医疗保险和新农合设立起付线和封顶线的目的在于防范道德风险，保护基金的安全运用，提高制度的公平与效率，但医疗救助制度设立的初衷是为了帮助贫困人群摆脱疾病的困扰，若设立起付线，大部分贫困救助对象将被阻挡在医疗救助的大门之外，对医疗救助望而却步；至于封顶线，贫困人口得了大病的花费可能是成千上万元甚至高达几十万元，但由于封顶线的限制，他们得到的几百或几千元的补助对于缓解他们的重担几乎是杯水车薪；而将某些大病、重病作为主要救助病种的做法又将一些患有病种规定之外，亟须救助的重病贫困农民和患有常见病、多发病、慢性病的贫困农民也在救助范围之外；医疗救助的补偿比主要指的是住院服务费用的报销比例，目前农村医疗救助的报销比例维持在40%左右，这一比例有待提高。

三、提高医疗救助的公平性，减少效率损失

1.科学界定救助对象，以农村贫困人口为主

农村医疗救助的对象应当是以贫困人群为主。一方面由于贫困人口患病的风险往往要比非贫困人口高，他们承担着更大的疾病负担；另一方面患大病、重病而致贫的人群主要依靠医疗保险而不是医疗救助来解决自身的困难。同时结合贫困人群分布比例非均衡的现状，确定医疗救助对象必须考虑动态性与比例，定期更新救助对象，确保制度的相对公平性。

2.加大各级政府的财政投入力度，实行多渠道筹资，逐步缩小医疗救助水平的地区、城乡差异

农村医疗救助应该调动全社会的力量，从多渠道进行筹资。资金来源的主渠道是财政性资金，财政性资金应当根据各地方财政实力的不同，实现中央财政与地方财政不同比例的结合，其中财政负担能力强的东部地区，应该以地方政府负担为主；对于财政负担能力较弱的中、西部农村地区，中央财政要加强转移支付的力度，应加强对农村医疗救助资金与服务的供给，努力提高农村医疗救助水平。同时还可以利用其他的筹资方式，如社会捐助资金、民政部门发行福利彩票、鼓励社会捐赠等。

3.逐步取消起付线的设置，提高封顶线和报销比例，采取分层救助的方式

医疗救助制度在设计时的“准保险化”的缺陷使得其发挥的作用大打折扣，但由于资源的有限约束不能立即实现取消起付线、封顶线，因此各地应该根据自身的实际情况逐步取消起付线的设置，同时要提高封顶线和报销比例。根据救助对象的多样性和针对不同人群的发病率和发病情况，采取分层救助的方式，切忌一刀切的救助方式。

4.实行小病为主，兼顾大病的综合救助模式与预防为主，基本防治服务与事前救助的方式

从对我国医疗救助制度发展的现状、实施中存在的问题以及不同收入群体医疗卫生服务的需要利用及费用负担的分析可知，在我国医疗救助制度发展过程中，应积极探索“小病为主、大病兼顾”的综合救助模式，将“救难救急”的观念转变为“没病防病、有病治病”，重点开展医疗卫生的基本防治服务，以预防为主，提高贫困人口等弱势群体对基本医疗服务的可及性与利用率，努力促进其健康公平，增强其参与劳动力市场并摆脱贫困的能力。

5.整合新型农村合作医疗与医疗救助制度，完善农村医疗保障体系，降低管理成本

完善农村医疗保障体系，将新型农村合作医疗、商业保险和农村医疗救助进行有效的衔接和整合。其中，新型农村合作医疗是基本医疗保险，是农村医疗保障体系的核心；商业保险是补充医疗保险，起着更高层次的保障作用；农村医疗救助则是最后一道保障线，有着托底的功能。大病风险应该主要由新农合或者商业医疗保险制度来保障，而社会医疗救助只能提供补充水平较低的救助，更适合于小病的保障，在小病基础上兼顾大病。同时，医疗救助通过合作医疗管理网络的实施，制度运行成本因而下降，管理操作易行和高效，双方的衔接有利于管理成本的控制及制度的持续发展。

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（作者单位：武汉大学社会保障研究中心）