舒芬太尼对小儿扁桃体和腺样体摘除术术后躁动的临床观察

郭文静，柴 军，沈 洁*

全麻术后躁动一直是麻醉医生积极防治而不能完全控制的围术期难点之一，小儿由于恐惧及术后镇痛不完善发生躁动的几率很高。七氟醚因其起效快、苏醒时间短，是小儿全麻最常用的吸入麻醉药，但其术后躁动发生率也很高，尤其用于小儿眼科手术及扁桃体腺样体切除手术时［1］。舒芬太尼是新的强效阿片类镇痛药，对循环系统和呼吸系统的影响轻，笔者通过小剂量舒芬太尼在小儿扁桃体腺样体切除手术的应用，观察其是否具有抑制七氟醚全麻术后躁动的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6-12月在我院住院全麻下择期行扁桃体和腺样体摘除手术的患儿60例，年龄3～7岁，体重10～30 kg，手术时间10～60 min，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无发热、呼吸道感染症状，无哮喘史，无精神疾病史，无肝肾疾病及药物过敏史。随机分为舒芬太尼组(S组)和空白对照组(C组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患儿入室后建立静脉通路，监测平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)等生命体征，给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg静脉注射。两组诱导均采用芬太尼2 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，氯化琥珀胆碱1.5 mg/kg，气管插管成功后给予顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，维持采用静吸复合麻醉，吸入50%笑气、1%～3%七氟醚及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉泵入。在手术结束前30 min，S组给予0.2 μg/kg舒芬太尼静脉注射，C组给予等剂量生理盐水。所有患儿诱导后静脉给予盐酸格拉司琼0.1 mg/kg止吐，地塞米松0.2 mg/kg。两组均采用机械通气控制呼吸，呼吸频率(RR)16～22次/min，潮气量(Vt)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，保持呼气末 CO2在 35～ 45 mmHg 之间。手术结束前5 min停止吸入七氟醚、笑气和静脉泵入瑞芬太尼，待自主呼吸和吞咽、呛咳反射恢复，吸痰后拔管，生命体征平稳送入苏醒室。

1.3 监测和观察指标 记录入室(T0)、注射舒芬太尼或生理盐水后(T1)、苏醒时(T2)等各时间点的 MAP、HR、SpO2，记录拔管时间、苏醒时间(停药至呼之能应)。观察术后30 min(t1)、60 min(t2)、90 min(t3)各时间点患儿的躁动情况，记录躁动评分(评分标准采用5分躁动评分法:1分，平静睡眠;2分，清醒、平静;3分，易怒、易激惹、哭喊;4分，难以安慰、无法控制的哭喊;5分，无法安静、迷惑、谵妄)。评分＞3分即认为发生术后躁动。记录术后恶心呕吐及呼吸抑制的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患儿年龄、性别、体重、手术及麻醉时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患儿各时间点血流动力学及SpO2变化比较 两组患儿诱导后血压、心率都有一定程度下降，S组相对明显，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05);苏醒时血压、心率均有所升高，但差异无统计学意义;拔管苏醒时两组SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿各时间点MAP、HR及SpO2的变化

2.3 两组患儿拔管及苏醒时间比较 两组患儿拔管及苏醒时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患儿拔管及苏醒时间

2.4 两组患儿躁动情况比较 见表3。

表3 两组患儿各时间点的躁动评分及发生例数、躁动率比较(例)

3 讨论

七氟醚因其血/气分配系数仅为0.63，气道刺激小，气味芳香，是理想的吸入麻醉药，其诱导迅速平稳，停药后苏醒迅速，临床已广泛用于小儿手术的麻醉［2］。但有国外研究发现，七氟醚吸入全麻患者术后躁动发生率较高，全麻后患者躁动的发生率成人为5.3%，小儿为12%～13%，而使用七氟烷麻醉后的小儿躁动发生率高达12%～55%［3-4］。舒芬太尼是新的强效阿片类镇痛药，临床效价为芬太尼的5～10倍，阿片μ受体包括μ1与μ2两种亚型。阿片类药物与μ1受体结合产生镇痛作用，而与μ2受体结合则产生呼吸抑制［5-6］。舒芬太尼对μ1受体具有高选择性，因此，本品舒芬太尼有强效镇痛作用，而呼吸抑制作用弱。所以笔者选择舒芬太尼用于小儿全麻下扁桃体腺样体切除手术术后躁动的预防，研究结果显示，应用舒芬太尼后，S组术后躁动的发生率明显低于C组，而且60 min后S组躁动率降至0，C组躁动率仍为20%。由于儿童的疼痛阈值较低，对手术过程中的疼痛敏感性强，加之儿童的控制能力差，小儿咽喉部手术对麻醉药物的选择和麻醉管理要求很高，而且扁桃体腺样体切除手术本身也是小儿术后躁动的重要因素之一［7-8］。有报道，耳鼻喉手术是导致小儿术后躁动的一个独立的危险因素，因此，小剂量舒芬太尼能减少患儿术后躁动不仅与其镇痛作用有关，可能还与其强效镇静作用有关［9］。

小儿全麻下扁桃体腺样体切除手术后，因患儿咽部水肿、充血及手术创面渗血可能会导致误吸、窒息，加重呼吸道梗阻，增加了手术后的风险度［10］。阿片类镇痛药因其呼吸抑制、苏醒时间延长等不良反应限制了在临床上的应用，特别在防止小儿术后躁动上为麻醉医生所顾虑。而舒芬太尼引起的呼吸抑制等与其用药时间及剂量成正比，本研究中舒芬太尼组苏醒时患儿SpO294.9%±1.7%，无一例患儿出现SpO2＜90%，发生术后呼吸抑制，并且拔管时间和苏醒时间与对照组比较差异无统计学意义，这可能是舒芬太尼对循环呼吸功能影响小及剂量较小有关。所以，只要合理选择用药量及用药时机，舒芬太尼用于防止小儿术后躁动是安全有效的。

本研究显示，对于扁桃体腺样体切除的手术，在手术结束前30 min给予0.2 μg/kg舒芬太尼静脉注射，可明显降低术后躁动的发生率，而且不影响术后苏醒，不增加术后呼吸抑制及恶心呕吐的发生率。但由于患儿术后咽部水肿、充血等容易导致呼吸道梗阻，苏醒期保护性反射恢复不充分，建议在恢复室至少观察30 min再送回病房，进一步提高更安全性。

［1］顾雅静，蒋建渝.七氟醚与小儿全麻术后的谵妄和躁动［J］.亚太传统医学，2009，5(5):137-139.

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［4］Vlajkovic GP，Sindjelic RP.Emergence delirium in children:many questions，few answers［J］.Anesth Analg，2007，104(1):84-91.

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［6］王少婕，李天佐，张炳熙.舒芬太尼用于儿童全耳再造术后观察［J］.实用医学杂志，2010，26(19):3595-3597.

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［8］邓藕珠.五官科小儿全身麻醉术后躁动的原因分析及护理［J］.护理研究，2011，25(10):2683-2684.

［9］贾珍，石秀丽.小剂量芬太尼消除七氟烷小儿全麻苏醒期躁动的临床观察［J］.山东医药，2010，50(16):72-73.

［10］谭伶俐，肖黎波，张安生，等.舒芬太尼预防小儿全麻苏醒期躁动的临床效果［J］.中国医师杂志，2011，13(4):550-552.